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1、颅内动脉瘤与蛛网膜下腔出血,湖北医药学院附属医院十堰市太和医院神经外科2病区 刘梅,教学目标,了解：概念、病因、分类熟悉：病理生理、病理、诊断掌握：临床表现、治疗和护理措施重点:临床表现、治疗和护理措施难点:病理生理、病理,概 念,蛛网膜下腔出血：颅内动脉或静脉破裂，血流进入蛛网膜下腔即形成SAH颅内动脉瘤 颅内动脉壁上的异常膨出,蛛网膜下腔出血的原因,1、自发性（Spontaneous SAH）动脉瘤 51%脑AVM 高血压动脉硬化 其他2、外伤性,颅内动脉瘤分类,先天性（发育异常）感染性动脉瘤外伤性动脉瘤动脉硬化性动脉瘤剥离性动脉瘤（夹层动脉瘤）,动脉瘤破裂的病理生理改变,动脉瘤破裂颅内压
2、升高瘤壁内外压力梯度下降出血停止动脉瘤破裂急性血管痉挛血块形成出血停止2周内正常纤溶系统使血块溶解再出血3周后血块机化吸收再出血下降,颅内动脉瘤破裂的病理改变,原发性 SAH 颅内血肿（33.5%-60%）,继发性 脑血管痉挛 脑梗死 脑水肿 脑积水 脑疝,脑血管痉挛(Vasospasm)的防治,早期手术夹闭动脉瘤，清除积血药物治疗 钙拮抗剂尼莫地平3H治疗 排除脑梗死和颅内高压并在已夹闭了动脉瘤之后进行 高血压(hypertension)SBP160mmHg左右 高血容量(hypervolemia)100ml-150ml/h 血液稀释(hemodilution)HCT30%左右,临床表现,1
3、.一般表现：常在情绪激动、用力时突然剧烈头痛、呕吐、面色苍白、全身冷汗，在数十分钟至数小时内发展至最严重的程度。2.神经系统表现：脑膜刺激征阳性，以颈强直最明显。,脑膜刺激征,Kernig征屈髋伸膝试验(克匿格征）Brudzinski征（布鲁金斯基征）,颈强直,3.常见并发症（1）再出血：是致命并发症。表现为病 情稳定情况下，突然再次出现急性发作（2）脑血管痉挛：是死亡和伤残的重要原因。迟发性脑血管痉挛发生于出血后415天，常有意识障碍、偏瘫等（3）颅内压增高（4）脑积水：轻者嗜睡，重者因脑疝而死亡,检查及诊断,（一）检查1.CT：有高密度出血征象，是确诊SAH 的首选方法2.脑脊液检查：呈均
4、匀血性，是最具有诊断价值和特征性检查3.DSA（脑血管造影）：是诊断SAH病因最有意义的辅助检查,（二）诊断要点,发病急骤，突然剧烈头痛、恶心、呕吐,脑脊液检查呈均匀血性，且压力增高,脑膜刺激征阳性,头颅CT或MRI、DSA确诊,治疗要点,颅内动脉瘤的治疗原则,一经诊断即应积极准备外科处理，包括介入神经放射治疗具备手术条件者及早手术，防止再出血和脑血管痉挛个别需延期手术者，动脉瘤处于无保护状态，内科处理更为重要所有病人最好住在重症监护病房，直至手术或术后病情平稳为止,1.防止再出血（1）休息：绝对卧床休息46周（2）镇静：有剧烈头痛、烦躁等症状，适当选用镇痛剂、镇静剂（3）用抗纤溶剂：常用氨甲
5、苯酸、6-氨基已酸、酚磺乙胺等,2.防止迟发性脑血管痉挛：尼莫地平尼莫地平进入脑组织后，保护神经元，提高对缺血的耐受性防止脑血管收缩扩张脑血管和改善脑供血，增加脑灌注，并能明显降低蛛网膜下腔出血病人的缺血性神经损伤和死亡率,最常见的副作用是低血压，必要时泵入多巴胺维持血压,3降低颅内压:颅内压较高时，要立即使用甘露醇等降颅压药。4外科治疗：一般在病后2472h内进行。,颅内动脉瘤的非手术治疗,住院治疗至少三周病房内光线柔和、安静床头抬高不超过30C病人可以在床上翻身，但不可坐起来和自己吃饭保持排便通畅1周后可扶病人起床，在床边排便保持呼吸道通畅，必要时吸氧,服抗惊厥药物以防止抽搐用镇静剂抑制躁
6、动用镇痛剂止痛加强护理，严密观察病情,护理措施与健康教育,1防止再出血（1）休息 绝对卧床46周，头部稍抬高（2）避免诱因 避免用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、劳累、大幅度翻身、剧烈运动等诱因，避免头部过度摆动（3）环境 保持病房安静、安全、舒适,2严密监护 SAH死亡多在最初几天，1个月内再出血的危险性最大。观察神志、瞳孔、生命体征、颅高压、临床症状3头痛护理 及时镇痛4用药护理 注意观察疗效及不良反应,5心理护理 避免精神高度紧张使病情加重，甚至诱发再出血6饮食护理 给予易消化饮食，避免辛辣刺激食物，戒烟酒7健康指导 避免再出血的诱因。女病人患病后12年内避免妊娠及分娩。,谢 谢！,thank you!,
