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1、肝移植后肝功能恶化 缺血再灌注?排异?,隋峰北京朝阳医院 SICU,病情简介,侯*，中年男性，41岁；肝硬化10年，伴呕血8个月，未予抗病毒治疗；呕血保守治疗，2011年11月15日入肝胆外科，准备肝移植；既往史：（-）查体：心肺（-）专科查体：可见肝掌、蜘蛛痣，移动浊音（+）。,临床诊断,诊断：慢性乙型肝炎 肝硬化 肝功能失代偿期 门静脉高压 腹水 食道胃底静脉曲张,临床诊断,肝脏功能评价Child分级：12分，C级,MELD(Model for End-Stage Liver Disease)评分（终末期肝病死亡风险预测公式）R=9.6ln（肌酐mg/dl）+3.8ln（胆红素mg/dl）
2、+11.2ln（INR）+6.4病因 16,手术情况,2011年11月15日于全麻下行同种异体背驮肝移植术肝脏明显缩小，600-800克左右手术16小时，出血15000毫升，自体血回输，输注RCC4000毫升，血浆3600毫升术中无肝期60min肝脏热缺血时间4min，保存时间8h,ICU情况,腹腔出血、凝血机制异常循环不稳定HR130次/分，血压低，泵入去甲基肾上腺素1030g/min腹腔少量出血，右肝下引流管100毫升/hPT、aPTT明显延长血制品严重不足,腹腔出血,补充治疗 新鲜冰冻血浆 凝血因子：康舒宁 纤维蛋白原：法布莱士 血小板：2单位 集团式输注：每次快速输注4只康舒宁后检测A
3、PTT腹腔出血好转,ICU情况,循环逐渐稳定血压正常、心率80次/分第四天顺利脱机拔除气管插管肾功能逐渐恢复正常逐渐恢复经口进食血小板逐渐上升，凝血恢复正常激素常规递减应用他克莫司1mg BID口服，监测血药浓度8ng/dl,肝脏功能评价,肝脏酶学胆管酶学胆红素代谢蛋白、糖、脂代谢凝血功能,肝脏功能评价,肝脏功能,白蛋白：每日输注20克，维持于30g/l凝血功能：基本正常血氨正常,胆管酶：略有升高,肝脏功能,血流动力学稳定，保证氧供还原型谷胱甘肽、易善复保肝思美泰减轻淤胆口服杜秘克营养支持：经口进食肠道活菌制剂,肝脏功能,肝脏血管问题,缺血再灌注,急性排斥反应,肝静脉回流,胆道梗阻,低灌注状态
4、,缺血再灌注损伤,缺血再灌注损伤,常于214天内发生肝酶学升高：ALT、AST、LDH胆红素升高更为重要为除外诊断,急性排斥反应,发生在术后早期,特别是第5-14d。发病率高达50-90%受者产生大量细胞毒性T 细胞而杀死靶细胞。轻度：无症状或胆汁减少、变暗,肝酶轻度增高;重度：发热、情绪低落,精神萎靡,肝区触诊肿胀疼痛,胆汁稀薄、颜色苍白,胆汁分泌减少甚至消失。病理诊断为金标准,胆道梗阻,梗阻性黄疸表现B超CT大便黄色,肝脏功能,肝脏低灌注 MAPIAP 血压正常 腹压不高,移植肝血管并发症,移植门静脉血栓形成轻者无症状肝功能严重损害凝血延长腹水、肝性脑病、门脉高压,移植肝动脉并发症,移植肝
5、动脉急性血栓形成爆发性肝缺血坏死发热SEPSIS意识改变肝脏酶学升高，凝血功能异常，肝代谢异常,血管检查,超声多普勒肝动脉流速减低舒张期流速未见，收缩期流速减低30cm/s，门静脉通畅CT血管成像动脉期肝脏显影不佳，门脉期显影正常,血管检查,血管检查,血管检查,肝动脉介入检查,SASS,动脉窃血综合征在肝移植中是指腹腔干的血流过多分流到增粗的脾动脉或胃十二指肠动脉,引起肝动脉灌注不足为特征的综合征，可导致肝细胞和胆管上皮的损害，以至移植肝无功能，以脾动脉窃血综合征（Splenic Artery Steal Syndrome，SASS）最为常见。,最早由德国的Langer于1990年提出,发生率
6、约为3.1%5.9%。301医院刘全达、周宁新医生于2005年首次报道,SASS,肝细胞的供氧主要依赖于肝动脉,一旦出现供血不足将导致移植物功能丢失与受者死亡 移植后肝内胆管、肝门结缔组织、门静脉壁的唯一血供来源于肝动脉,动脉供血对保持胆管的完整性和通畅性至关重要；,SASS,Nussler报道69例中44例是在LT后出现的，其中41例表现为肝脏酶谱升高，肝功能下降，并有胆汁郁积；临床表现差别很大，急性移植肝功能不全(6例，13.6)，完全没有症状(3例，6.8)。大多数患者(35例，79.5)是在LT后3个月内检出。,SASS,血管造影是诊断SASS的金标准肝动脉通畅但血流缓慢，肝内小动脉充盈延迟；脾动脉扩张(直径是肝动脉的15倍)，血流快速通过脾动脉使脾实质充盈提前；脾静脉和门静脉同时甚至先于肝动脉显影。,SASS,介入栓塞方法以Seldinger技术穿刺股动脉，在血管造影诊断的基础上，用5F-RLG超选至窃血动脉，经导管以直径510mm的钢圈对窃血动脉主干部分栓塞，,治疗成功标准肝动脉血流速度增快，肝内动脉分支显影清晰，窃血动脉血流减少肝功能检测好转。介入栓塞最突出的特点是既能减少脾动脉的血流，增加肝动脉的灌注，又能保留部分脾组织及功能。,SASS,谢谢大家！,
