《连续性肾脏替代治疗临床应用课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《连续性肾脏替代治疗临床应用课件.ppt（52页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、连续性肾脏替代治疗（CRRT）技术及临床应用,肖厚勤 太和医院肾内科,CRRT的基本原理,通过体外循环干预的方法，清除循环中（部分组织中）存在的一些致病性介质，解除对生命的威胁，同时又能有效的维持“内环境平衡”，包括血流动力学、酸碱、水钠电解质乃至代谢平衡、免疫功能、细胞功能，从而为后续的病因治疗创造条件，争取时间。,连续性肾脏替代治疗（1995）,Continuous Renal Replacement Therapy(CRRT),连续性血液净化（2000）,Continuous Blood Purification(CBP),CRRT命名的变化,肾脏/多脏器功能支持治疗（2002）,Ren
2、al Support Therapy/Multiple Organ Support Therapy(RST/MOST),常规血透与CRRT的优缺点比较,血流动力学稳定持续稳地的控制氮质血症及电解质和水钠代谢容易根据需要控制液体量个体化的置换液补充 有效地消除组织水肿能够提供营养补充及药物治疗CRRT由治疗肾衰 MODS,CRRT的优点,CRRT的基本原理及治疗模式,对流弥散吸附,对 流,溶质从浓度高 一侧向浓度低的一侧作跨膜移动，逐渐达到膜两侧溶质浓度相等,弥 散,dialysatein,dialysateout,Outside the Fiber(effluent)Inside the Fi
3、ber(blood),Cross Section,hollow fiber membrane,对流+弥散,在CVVH基础上加做透析以弥补对氮质清除不足的缺点 对流加弥散，不仅增加了小分子物质的清除率，还能有效清除中大分子物质。,吸 附,应用血浆滤过器连续分离血浆滤过的血浆进行吸咐净化治疗后的血浆返回体内,连续性血浆滤过吸咐（Continuous plasma filtration absorption,CPFA),内毒素 LPS 1000000白介素-8 IL-8 3500040000补体 C5a,C3a 28000 25000,CRRT临床应用,肾脏疾病的应用,1、ARF合并心血管功能衰竭、
4、血流动力学不稳定 间歇性血液透析快速排除液体，易加重血流动力学不稳定，减少肾灌注，延长肾功能的恢复。CRRT可作缓慢持续的液体清除，血流动力学稳定。因此，CRRT可预防这种肾损害。,2、ARF伴脑水肿 透析失衡综合征是快速的弥散透析致血脑渗透压梯度差引起一系列神经系统症状。CRRT可以使血渗透压缓慢下降而减少失衡综合征的发生，适合ARF伴脑水肿的治疗。,3、ARF伴高分解代谢 患者在高分解代谢时需要营养支持，这就需要摄入较多的液体，在IHD受到限制。CRRT能保证持续清除多余的液体，为营养供给创造条件，也能很好地控制氮质血症。,5、ARF伴ARDS ARDS时伴严重低氧血症，间歇性血液透析有加
5、重缺氧的危险性。CRRT膜生物相容性好，不易产生低氧血症，有利于呼吸支持。CRRT对ARDS时的炎症介质及内毒素有更好的清除作用，利于控制ARDS发展。,6、慢性肾功能衰竭合并严重并发症：尿毒症脑病尿毒症心包炎尿毒症性神经病变,CRRT已被广泛应用于许多非肾脏疾病的治疗，可清除炎性介质及其它内源性毒性溶质。，涉及几乎所有的临床科室危重症患者，包括ICU、急诊科、普通外科，骨科、妇产科、心内科等，在抢救危重症患者，多器官功能不全患者方面发挥不可替代的作用，,非肾脏疾病的应用,1、全身炎症反应综合征或全身性感染：败血症、严重感染、SIRS、重症出血性胰腺炎、严重的烧伤、复合创伤、感染性休克、重症病
6、毒感染早期（CMV、冠状病毒、EB病毒、SARS）、多脏器功能衰竭 大量的研究报道，CRRT可以从循环中清除炎性介质，从而抑制全身炎症反应。但目前尚缺乏大规模、随机的临床研究以证明CRRT对全身感染病人预后的影响。,2、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：CRRT清除体内多余的液体，减少肺内血管外水分；CRRT治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生，对呼吸机的需求量减少，可降低呼吸机致肺损伤的发生率；二氧化碳产生减少加上置换液中碳酸氢盐的作用，还可以纠正酸中毒。,3、心肺体外循环 心肺体外循环后易出现血液稀释、液体负荷过重。应用SCUF或CVVH治疗，可以减轻组织水肿，增强左心室舒缩功能，降低肺血管
7、阻力，改善氧合。,4、严重的水肿性疾病：肾病综合征无法控制的水肿、充血性心力衰竭伴严重水肿、肝功能衰竭伴严重水肿、急性肺水肿：由于有效循环血量减少，交感系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，血管加压素的释放，造成水、钠负荷增多。对利尿剂、血管扩张剂等无反应。应用SCUF或CVVH可有效地清除水、钠负荷。,5、肝功能衰竭与肝移植术后：在肝功能衰竭患者，持续性血液滤过（CVVH）与血浆置换（PEX）联合应用是非生物型人工肝的主要治疗模式。,6、严重的电解质、酸碱失衡重度血钠异常（160mmol/L）高钾血症（6.5mmol/L）重度酸中毒（PH7.1）,7、挤压综合征与横纹肌溶解综合征：肌红蛋白
8、大量进入血液循环后会导致急性肾功能衰竭。应用持续血液滤过（CVVH）或血浆置换（PEX）以对流方式清除循环中的肌红蛋白。,8、肿瘤溶解综合征：可造成高磷酸盐血症，钙磷复合物沉积于肾间质与小管，尿酸结晶可阻塞肾小管，造成肾功能衰竭。尿酸与磷酸盐均为小分子溶质，重症病人可采用连续性静静脉血液透析（CVVHD）。,9、药物过量或中毒：包括多种药物中毒、急性溶血、毒蛇咬伤、蜂螯伤、鱼胆中毒、毒蕈中毒 在血液灌流后使用CVVH治疗严重农药中毒患者，可以持续清除毒物，降低因血液灌流后反跳的农药浓度。,10、高热、中暑、甲状腺、甲状旁腺危象：重症感染、高分解代谢性疾病，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致
9、的高热，传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行CRRT治疗。,国内及我院CRRT开展现况,以南京军区医院肾内科开展最早，最好肾内科为主，多科协作资源共享为主要模式我院肾内科上个世纪90年代在十堰市首先开展CRRT，为肾内科、ICU、普外科、急诊、心内科、神经外科、妇产科、骨科、肝病科多个科室提供协作治疗平台，取得较为社会效益与经济效益,CRRT我院应用-多个非肾内科室,在中心ICU作床旁CRRT,例一、暴发性出血性坏死性胰腺炎,何xx，男，54岁，住院号568902突发左上腹痛15小时入院住普外I科。胰腺SCT急性出血坏死性胰腺炎诊断：急性出血性坏死性胰腺炎 急性呼
10、吸窘迫综合征（ARDS）腹部腔室高压综合征 多器官功能不全综合征,例一、暴发性出血性坏死性胰腺炎,病情演变：患者入院后第二天行胰周清创引流术术后ICU监护，呼吸机辅助呼吸，但患者出现烦躁不安，神智不清，血氧饱和度进行性下降CRRT治疗：2008-7-26行CRRT治疗72h，治疗后患者神智恢复，血氧饱和度正常，血气分析恢复正常出院,例二、挤压综合征,冯x，男，16岁，住院号 654576因外伤左小腿、右大腿肿痛、畸形4小时入院住骨I科查CK 13658 IU/L,CK-MB 1987 IU/L,WBC 23.7G/L诊断：挤压综合征 右侧股骨中段、左腓骨中段骨折 左坐骨神经损伤 急性肝损伤 中
11、毒性心肌炎 急性肾衰竭 多器官功能不全综合征 消化道出血 皮肤感、肠道、尿路、肺部感染,例二、挤压综合征,病情演变：患者入院后出现间断抽搐，多部位出血，高热CRRT治疗：经全院大会诊，患者2009-8-26开始CRRT72h，治疗后患者心肌酶、肝功能恢复正常，凝血功能恢复正常，2009-9-25连硬外麻下右股骨切开复位，髓内钉固定，左胫骨下段切开复位内固定术后康复出院,例三、急性中毒,熊x，女，20岁，住院号 662210因多处蜂蛰伤伴血尿9小时住急诊科查WBC 22.6G/L,ALT 563 IU/L,AST 568IU/L,Tbil 110.4 umol/L,CK 398 IU/L,CK-
12、MB 161 IU/L诊断：重度蜂蛰伤 中毒性肝炎 中毒性心肌炎 急性肾衰竭 急性肺损伤 DIC 急性大量溶血 溶血性贫血,例三、急性中毒,病情演变：患者入院后持续酱油尿，意识障碍，多部位出血，呼吸困难CRRT:患者2009-10-07行股静脉置管下CRRT 128小时，患者溶血停止，血象恢复正常，心肌酶、肝功能，血象恢复正常，康复出院,例四、急性心梗,王xx，男，44岁，住院号 684361因突发胸痛2.5小时住心内I科查BP 83/50 mmHg，P 50次/分，面色苍白，神智不清，四肢发凉，心率 50次/分，心音低钝。ECG：急性下壁、右室ST抬高型心肌梗死，三度房室传导阻滞 交界性逸搏
13、。诊断：冠心病 急性下壁、右室ST抬高型心肌梗死 心源性休克 三度房室传导阻滞 交界性逸搏,例四、急性心梗,急性胃粘膜病变 消化道出血 急性肺水肿 I型呼吸衰竭 急性肝损害 高钾血症病情演变：患者入院后行冠脉造影：三支病变，右冠闭塞，予以支架置入后患者低氧血症，高钾血症，肾功能恶化，肝功能损害，经全院大会诊转中心ICUCRRT:患者2010-2-11 行股静脉置管下CRRT96小时，患者血压逐渐恢复正常，肝功能恢复，心率恢复，腹水，胸水吸收，康复出院,例五、顽固心衰,罗+，男，76岁，住院号 663267因发现高血压30余年，心悸胸闷12年住心内II科肝颈静脉反流征阳性，第一心音强弱不等，双下
14、肢重度凹陷性浮肿ECG：心房纤颤 陈旧性前间壁心肌梗死，多发室早、短阵室速、多发房早诊断：高血压病3级 极高危组 高血压心脏病 冠心病 陈旧性前间壁心肌梗死 心房纤颤 多发室早、短阵室速、多发房早 二尖瓣重度关闭不全 充血性心力衰竭 心功能IV级 肺部感染,例五、顽固心衰,病情演变：患者入院后胸闷进行性加重，利尿、扩管处理效果不佳，全身高度浮肿，端坐位CRRT:患者2009-10-16 行股静脉置管下CRRT96小时，脱水20,000ml，患者水肿消失，胸闷缓解，康复出院,例六、瓣膜置换、多器官衰竭,谢xx，男，27岁，现住心胸外科因反复心悸胸闷10余年贫血貌，多部位瘀斑，阴道流血不止，查凝血
15、功能为PT，APTT 均不凝诊断：风湿性心脏病 二尖瓣狭窄并关闭不全,例七、瓣膜置换、多器官衰竭,病情演变：患者瓣膜置换后出现尿少，肌肉坏死，肾功能进行性恶化，医疗安全压力极大，经全院大会诊，CRRT:患行股静脉置管下CRRT 120 小时，患者肾功能逐渐恢复，尿量恢复正常，心功能改善,女，16岁发热5天，呼吸困难2天诊断：重症肺炎 急性呼吸窘迫综合征 I型呼吸衰竭 代谢性酸中毒 MODS,例八、急性呼吸窘迫综合征,例八、急性呼吸窘迫综合征,病情演变：患者进行性呼吸困难，呼吸机辅助呼吸难以改善，出现肝功、肾功能异常，肺水肿CRRT:患行股静脉置管下CRRT 120 小时，患者心功能改善，呼吸困
16、难逐渐缓解，脱离呼吸机康复出院,总 结,CRRT 为危重病人提供了一个重要的支持治疗手段，可维持水、电解质、酸碱平衡，清除代谢废物、炎性介质，使全胃肠外营养支持更容易施行。需CRRT治疗的病人，往往病情极其危重，病人的预后主要取决于基础疾病严重程度。,总结,专科医生/ICU医生维持组织氧供 增加心输出量改善通气维持血压 控制高代谢提供足够营养 治疗原发病,总 结,CRRT没有固定的模式，应根据病人的个体情况选择不同的治疗模式和方法。CRRT治疗需要早期进行，最好在炎症反应启动时开展，如患者已经进入4个以上脏器衰竭，死亡率极高几乎达100%，预后的恶劣掩盖了CRRT的治疗效果。CRRT是全院的技术平台，需要多科协作，互利共赢，期待医院给予双项收费政策。,谢谢大家!感谢兄弟科室的协作！,
