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1、黄疸的中医诊治,定义,黄疸是指因肝失疏泄，胆汁外溢，或血败不华于色，导致以目黄、身黄、小便黄为主要临床表现的病证。,历史渊源,始见于内经素间平人气象论言“溺黄赤，安卧者，黄疸。目黄者，曰黄疸。”灵枢论疾诊尺“身痛色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。”,形成于汉张仲景伤寒论,提出了黄疸的病因 湿热、寒湿、瘀血、火邪，尤为强调湿热与寒湿在发病中的重要地位。“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。”“黄家所得，从湿得之。”,首次提出了黄疸的分类 黄疸 谷疸 酒疸 女劳疸 黑疸,黑疸,提出了黄疸的治疗方法“于寒湿中求之”“但利其小便”“当以汗解之”“当下之”,后世发展与完善,引入“阴黄”这
2、一概念诺病源候论黄疸诸候九疸候圣济总录黄疸门 创“急黄”之证候诺病源候论黄疸诸候九疸候圣济总录黄疸门立“胆黄”之说：景岳全书杂证摸黄疸：“盖胆伤则胆气败，而胆液泄，故为此证”明“瘟黄”之候沈氏尊生书黄疽“又有天行疫疡，以致发黄者，俗称为瘟黄，杀人最急。”,黄疸的研究范围,肝细胞性黄疸,阻塞性黄疸,溶血性黄疸,慢性病毒性肝炎药物性肝炎酒精性肝病肝硬化肝癌,肝内胆管结石胆总管结石胆汁瘀积性肝硬化,自发性溶血异型输血溶血,病因病机,1.时邪疫毒，熏蒸肝胆,疫毒之邪,肝胆,胆汁外溢,胆汁外溢肌肤胆汁上注肝窍胆汁下流膀胱,肝胆失于疏泄,2.酒食伤脾，化生湿热,膏梁厚味,酗酒过度,脾,胃,湿,热,湿热熏蒸
3、,胆汁外溢,肝胆失于疏泄,胆汁外溢肌肤胆汁上注肝窍胆汁下流膀胱,3.积聚内阻，胆汁失泄,积聚日久,砂石阻滞胆道,胆汁外溢,4.化源不足，血不荣色,素体脾胃虚弱或肾精不充，以致气血化源不亢，肾精难以化生阴血，血败而不能华色，从而引发黄疸。犹景岳全书杂证谟黄疸“阴黄证则全非湿热，总由气血之败，盖气不能生血，所以血败，血不华色，所以色败。”,诊断,1目黄、身黄、小便黄乃黄疸三大主症，且三症之中尤以目黄为要。2血液生化学检测TBIL、DBIL、IBIL增高。,17.1mol/L 无黄疸 17.1-34.2mol/L 隐性黄疸34.2mol/L 显性黄疸,黄疸病,鉴别诊断,黄疸萎黄 黄胖病,共同点：肌肤
4、发黄,黄疸与萎黄鉴别,共同点：肌肤发黄,黄疸与黄胖鉴别,辨证论治,辨证要点,确定是否为黄疸辨黄疸之阳黄与阴黄辨阳黄之湿热轻重 辨阴黄之寒湿与血瘀,确定是否为黄疸,1目黄、身黄、小便黄乃黄疸三大主症，且三症之中尤以目黄为要。2血液生化学检测TBIL、DBIL、IBIL增高。,辨黄疸之阳黄与阴黄,阴黄,阳黄,治疗原则,利胆通大便,退黄治疗,化湿利小便为主要治则,“诸病黄家，但利其小便”,“黄家所得，从湿得之。”利小便为去湿最快之法兼顾它法,利小便有利于胆红素排出配合利胆配合活血,分型论治,阳黄急黄阴黄虚黄,1.阳黄,热重于湿之舌象,湿重于热之舌象,茵陈蒿汤在退黄中的作用与用法,茵陈蒿汤伤寒论236
5、条原方：茵陈蒿六两，栀子十四枚，擘大黄二两，去皮。以水一斗二升，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去渣，分三服。(据推算：一两14g，茵陈要84g，大黄28g，一升200ml，用水2400ml，最终煎得600ml，分三次口服),现代研究,茵陈蒿汤具有利胆、降血脂、抑制肝细胞调亡及改善实验性胆汁郁积等作用。茵陈蒿血中移行成分的药代动力学研究可以初步确立6、7DME(6、7二羟基香豆素)为该复方的有效成分，该成分有明显的利胆和抗肝损伤作用，该研究还证实了茵陈蒿为茵陈蒿汤的主药(君药)。,只用茵陈却影响口服后的6、7DME的药动学参数。配服大黄后，6、7DME的吸收速率加快(提前约10分钟)，而消
6、除速率减慢；而服用栀子后，使6、7DME的血中浓度出现两次峰值，表现出栀子可使6、7DME产生是肝肠循环所致。,大黄,茵陈,栀子,从肝肠循环实验研究(将口服茵陈蒿汤的大鼠胆汁引流到另一只未服药的大鼠胆管中，使其流入该大鼠的十二指肠中，然后取该大鼠血清成分定性和药效研究。结果，该未服药大鼠血清中验出了6、7DME，以该大鼠血清为药物，给予第3只大鼠时，产生了明显的利胆作用。),茵陈蒿汤,胆汁,未服药鼠,十二指肠,口服,血清,6.7-DME,胆囊,肝,茵陈的用法,量要大：60克以上。要先煎：速溶成分使人腹胀，后出成分有利胆作用，一般先煎40分钟。须与栀子、大黄配伍。,茵陈与栀子、大黄配伍的依据,茵
7、陈蒿汤具有利胆、降血脂、抑制肝细胞调亡及改善实验性胆汁郁积等作用。茵陈蒿血中移行成分的药代动力学研究可以初步确立6、7DME(6、7二羟基香豆素)为该复方的有效成分。,利胆治疗用药,茵陈木香、郁金、金钱草鸡骨草田基黄,阳黄的几种情况与治疗,初起有表证：麻黄连翘赤小豆汤湿重于热：茵陈五苓散热重于湿：茵陈篙汤湿热并重：甘露消毒丹,2.急黄,主症：发病急骤，黄疸迅速加深，色黄如金。兼次症：高热烦渴，腹满而痛，吐血、便血，或肌肤出现被斑，手足抽搐，神昏乱语。舌象：舌质红，苔黄而燥。脉象：脉弦数或弦细数。,急黄色彩,急黄的病机特点,瘟疫之邪,熏灼肝胆,胆汁泛溢,急黄,热毒内炽,耗伤津液上扰神明 热毒侵入
8、营血，迫血妄行热毒扰动肝风,治法：清热解毒，凉血开窍。方药：犀角散。安宫牛黄丸或至宝丹,犀角散 犀角(以水牛角代)、黄连、栀子、升麻、茵陈 加减应用 耗伤津液:加生地黄、丹皮、玄参 上扰神明:加安宫牛黄丸 热毒侵入营血，迫血妄行:加地榆炭、柏叶炭、白茅 根、紫草 热毒扰动肝风:至宝丹,3.阴黄,（1）寒湿阻遏 主症：身目发黄而晦暗。兼次症：脘闷腹胀，食欲减低，神疲体乏,畏寒肢冷，大便溏薄。舌象：舌体胖大，苔白腻。脉象：脉濡缓。,阴黄舌象,治法；温化寒湿，健脾退黄。方药：茵陈术附汤。茵陈、附子、干姜、白术、甘草加减应用加强利水：猪苓、泽泻、获苓、水红花子 加强健脾：黄芪、山药、意苡仁,（2）血瘀
9、肝郁,主症：身目发黄而晦暗，面色暗黑。兼次症：胁下或有结块，或疼痛如刺，或隐痛不 休，皮肤可见蛛丝纹缕，或见手掌赤痕。舌象：舌质紫暗或有瘀斑，苔或白或少。脉象：脉弦涩或细涩。,肝掌,蜘蛛痣,治法：活血化瘀，疏肝解郁。方药：鳖甲煎丸。应用注意：清酒以行药势之误攻大于补，体虚者难于久服 成药应用虫类药的依据,4.虚黄,主症：面目肌肤发黄，黄色较淡。兼次症：气短乏力，头晕心悸，院腹不舒，纳呆便溏，或见胁肋疼痛，腹中结块。或夜间小便如浓茶。舌象：舌质淡，苔白。脉象：脉濡细。,治法：补气养血，健脾柔肝。方药：小建中汤。饴糖、桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草 加减应用：补气力弱：加黄芪、人参；补血力弱：加当归
10、、地黄散结力弱：加鳖甲、穿山甲,黄疸的治疗思路,黄疸的治疗思路,1 解毒为要，截断病势 依据“毒邪”的具体性质辨证谴方用药。热毒：板蓝根、地丁、公英、蚤休、大青叶湿热毒：茵陈、金钱草等利湿解毒寒毒：“寒者热之”，可选炮附子、桂枝等温阳散寒之品痰毒：“治痰饮者，当以温药和之”瘀毒：配合赤芍、丹参等活血祛瘀。湿毒：,化湿毒：蔻仁、菖蒲、藿香利湿毒：猪苓、泽泻、士茯苓燥湿毒：苦参、黄芩、黄柏,2、要给毒邪以出路,1、通腑2、洁净腑3、开鬼门4、利胆,邪之出路,通腑攻下生大黄，每日10-20克入群药水煎内服，或30克水煎剂保留灌肠。辨证配伍火麻仁、枳实、厚朴、桃仁等。成药：复方芦荟胶囊、六味安消胶囊等
11、。,洁净腑：利水逐湿也是慢性乙型肝炎驱逐“毒邪”的重要治法，正如金匮要略云：“诸病黄家，但当利其小便”。方可选金匮要略的己椒苈黄丸，并可辨证化裁。常用药物：猪苓、茯苓、泽泻。,开鬼门用于病之初起而有表证者。一般不单独应用，而与其它治法合用。代表方：麻黄连翘赤小豆汤。,利胆：利胆可解肝毒利胆须疏肝利胆须通腑利胆药 木香、郁金、金钱草 茵陈：茵陈蒿汤,3 治肝为本，柔肝为上,肝失调的特点：肝易郁，久则不足，肝之阴血易虚方法:治之宜柔为主，兼顾以下方面：酸味养肝，兼以收涩：五味子、乌梅、白芍养血柔肝，兼以化瘀：当归疏肝之法，慎防劫阴：慎用耗散之品 利于消化：麦芽、佛手,补肝阴：槲寄生、枸杞子、女贞子
12、、百合、麦冬、沙参等滋补肝肾之品，取“肝肾同治”、“金水相生”之效；补肝血：当归、赤芍、白芍、鸡血藤等补血行血之品，以防滋腻碍气之弊。,补肝气：可用大剂生黄芪，取“培土荣木”之意，生黄芪甘微温，入脾肺经，补气升阳，益卫固表，补而不燥，用治慢性乙型炎之肝气虚十分贴切；温肝阳：常用菟丝子、肉苁蓉、沙苑子等性质温和或阴阳双补之属，温肾阳而暖肝阳，温阳而不伤肝体，取虚则补其母，体用同调之效。,4 祛邪不忘正气,在慢性乙型肝炎的治疗过程中，经常使用解毒祛邪之药，由于该病病久而正气渐虚，攻伐之药又易损伤正气，故在治疗时特别强调顾护正气的重要性.素问六元正纪大论说：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止。”医宗必读积聚亦言：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”,转归预后,黄疸病,向 愈,亡,病加重,病人的转归,慢性化,黄疸,积聚,鼓胀,病间的转归,鼓胀之状,阳黄,阴 黄,急 黄,正气渐虚,正邪交争,正气渐复,正气仍虚,复感外邪,不同黄疸的转归,谢谢!,
