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1、药物性肝损伤指南解读,内容,一、概念二、流行病学三、发病机制四、DILI 的病理分类五、DILI 的临床分型和表现六、实验室、影像和病理检查七、诊断和鉴别诊断八、治疗,2,概念,药物性肝损伤（DILI）是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药（TCM）、天然药（NM）、保健品（HP）、膳食补充剂（DS）及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤。,3,流行病学,4,发达国家介于1/100 00020/100 000法国2012年 DILI年发病率约为13.9/100 000冰岛2013年 DILI 年发病率约为19.1/100 000我国 急性DILI约占急性肝损伤住院比例的20%,引起
2、DILI的药物,5,中草(成)药所致DILl以中成药常见，单一用药以雷公藤及土三七多见；抗肿瘤药物所致 DILl 多以化疗联合用药多见。两类文献中，中草(成)药和保健品引起的DILl均在20左右，单独报道的药物多为何首乌、菊三七、黄药子。,NSAIDs肝毒性,对乙酰氨基酚-通常1g以下不发生肝损；5g肝损发生率很小；10g引起肝功能衰竭；,危险因素,8,药物代谢酶、药物转运蛋白、人类白细胞抗原系统等的基因多形态,年龄、性别、妊娠、基础疾病,饮酒增加度洛西汀、APAP、甲氨蝶呤、异烟肼等引起的DILI风险。吸烟对DILI易感性影响尚不清楚,DILI 的耐受性、适应性及易感性的定义,耐受性：是指个
3、体在药物治疗期间未出现肝损伤的生化学证据；适应性：是指个体在药物治疗期间出现肝损伤的生化学证据，但继续用药生化学指标恢复正常；易感性：是指个体在药物治疗过程中甚至停药后出现 DILI，且不能呈现适应性缓解。准确区分上述概念对 DILI 的治疗决策有重要意义。,发病机制,固有型肝毒性特点：短期内（数日）引起急性肝损害剂量相关个体敏感性无关复制成动物模型,10,发病机制,11,特异质型肝毒性特点：剂量无关个体敏感性有关很难复制模型引起肝病潜伏期变化大（数月）仅在少数患者产生肝损伤,发病机制,指南提出，将 DILI 的发生发展完全归因于活性代谢产物增多而导致毒性增加的传统观念并不准确，目前观点认为，
4、肝组织修复状态可能是肝损伤进展或消退的内在决定性因素。指南新引进恢复性组织修复（RTR）的概念，RTR 以肝细胞再生和肝组织修复为特征。,DILI 的病理,根据靶细胞分为肝细胞损伤、胆管上皮细胞损伤和肝血管内皮细胞损伤；根据临床分型分为肝细胞损伤型、混合型、胆汁淤积型和肝血管损伤型；根据病程分为急性和慢性，急性 DILI 包括小叶性肝炎（轻、中、重度）、混合性肝炎、淤胆性肝炎、单纯性淤胆和肝窦阻塞综合征（SOS）、肝小静脉闭塞症（VOD）;慢性根据其发展过程分为慢性肝炎-肝纤维化-肝硬化、胆管消失综合征/慢性淤胆型肝炎-胆汁性肝纤维化-胆汁性肝硬化、SOS/VOD-淤血性肝纤维化-淤血性肝硬化
5、以及特发性门静脉高压症（IPH）。不同分类之间均有其对应关系。总结而言，DILI 的特点为损伤靶点多，病理类型多，囊括了肝脏病理的所有范畴，无特异性。,DILI 的病理分类,DILI 的病理分类,DILI 的临床分型和表现,16,病 程：急性DILI和慢性DILI发病机制：固有型和特异质型,受损靶细胞类型分类,R=（ALT 实测值/ALT ULN）/（ALP 实测值/ALP ULN）,临床表现,急性DILI 临床表现通常无特异性 潜伏期差异很大，可短至1至数日、长达数月 多数患者可无明显症状 血清ALT、AST及ALP、GGT不同程度的升高 部分患者可有乏力、食欲减退、厌油、肝区胀痛及上腹不适
6、 淤胆明显者可有全身皮肤黄染、大便颜色变浅和瘙痒等 少数患者发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多、关节酸痛等过敏表现，还可能伴有其他肝外器官损伤的表现 病情严重者可出现ALF或SALF,17,慢性DILI在临床上可表现为慢性肝炎、肝纤维化、代偿性和失代偿性肝硬化、AIH样DILI、慢性肝内胆汁淤积和胆管消失综合征（VBDS）等。少数患者还可出现SOS/VOD及肝脏肿瘤等。SOS/VOD可呈急性，并有腹水、黄疸、肝脏肿大等表现。,18,临床表现,实验室、影像和病理检查,实验室检查 ALT、ALP、GGT、Tbil、INR影像 超声、CT、MRI、ERCP病理检查新的生物标志物 细胞凋亡相关的 BM、细胞
7、坏死相关的 BM、线粒体特异性 BM、与免疫应答相关的 BM、反映胆汁淤积的 BM、与药物代谢相关的 BM 等,19,诊断和鉴别诊断,20,诊断难点：发病时间差异太大临床表现与用药关系隐蔽所谓病因未定肝炎，非甲非戊肝炎忽视药物性肝炎存在无很好确诊方法和诊断标准诊断成立必须同时具备以下三点：1.用药史；2.肝损伤；3.药物与肝损伤之间的因果关系。,诊断要点,需注意排除其他病因所致肝损伤当有基础肝病存在时，叠加的 DILI 易被误认为原有肝病的发作或加重，需注意鉴别；当有多种病因存在时，更难诊断 DIL,21,严重分级,DILI 严重程度分级：国际上将急性 DILI 严重程度分为 0-5 级，结合
8、我国肝衰竭指南，分级如下：,DILI的规范诊断格式,规范诊断格式：命名、临床类型、病程、RUCAM 评分结果、严重程度分级。如：药物性肝损伤，肝细胞损伤型，急性，RUCAM9 分（极可能），严重程度 3 级。药物性肝损伤，胆汁淤积型，慢性，RUCAM7分（很可能），严重程度2级,鉴别诊断,应与各型病毒性肝炎、NAFLD、酒精性肝病、AIH、PBC、肝豆状核变性、1-抗胰蛋白酶缺乏症、血色病等各种疾病鉴别少数DILI患者因临床表现与经典的AIH相似，可出现相关自身抗体阳性。（1）、在AIH基础上出现DILI；（2）、药物诱导的AIH；（3）、自身免疫性肝炎样的DILI鉴别需行肝穿：AIH：组织学
9、表现浆细胞浸润、干细胞呈玫瑰花环样改变，以及淋巴细胞穿入现象AL-DILI：汇管区中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润及肝细胞胆汁淤积,治疗,基本治疗原则：1.及时停用可疑肝损伤药物，尽量避免再次使用可疑或同类药物；2.应充分权衡停药引起原发病进展和继续用药导致肝损伤加重的风险；3.根据DILI的临床类型选用适当的药物治疗；4.ALF/SALF等重症患者必要时可考虑紧急肝移植。,26,停 药,最为重要的治疗措施(1A)约95%患者可自行改善甚至痊愈 少数发展为慢性 极少数进展为ALF/SALF,27,停药原则,出现下列情况之一应考虑停用药物(1B)（1）血清ALT或AST8 ULN；（2）ALT或AS
10、T5 ULN，持续2周；（3）ALT或AST3 ULN，且TBil2 ULN或INR1.5；（4）ALT或AST3 ULN，伴逐渐加重的疲劳、恶心、呕 吐、右上腹疼痛或压痛、发热、皮疹和/或嗜酸性粒 细胞增多（5）,28,药物治疗,29,不推荐2中保肝抗炎药物联运用，也不推荐预防性用药来减少DILI的发现（2B）,DILI的预后,急性DILI预后良好；慢性DILI好于非药物性慢性肝损伤；胆汁淤积型DILI停药3个月3年恢复；少数患者预后不良；药物性ALF/SALF病死率高。美国ALF研究小组收集的133例药物性ALF患者中，3周内未行肝移植生存率仅为23%，接受肝移植患者生存率为42%,30,预防,严格按病情需要合理选择药物种类、剂量和疗程用药期间定期进行肝脏生化监测加强患者的用药教育消除TCM-NM-HP-DS无毒的错误认识,31,36,谢 谢！,
