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1、貌似急性左心衰的血小板增多症致肺栓塞一例患者的启示,白 玲 西安交通大学医学院第一附属医院心血管病医院,病例简介,患者男性，66岁。活动后气短、晕厥40余天，加重11小时40天前患者于晨起大便后感气短，随之晕厥，伴大、小便丧失。约1分钟后意识清醒，此后活动时感胸闷气短。半月前于本地一家医院行冠脉造影示：“LAD7段心肌桥，收缩狭窄30%”。11小时前晨起大便后再次出现胸闷气短，不能平卧，急转入我院。,既往史及个人史,既往高血压病史10余年，最高血压190/110mmHg，服用罗布麻降压治疗，血压未监测。生于陕西省富平县，农民，吸烟30余年，每日半包。无饮酒嗜好。配偶因”冠心病“已病故，育有3子
2、1女均体健。家族中无特殊疾病,体格检查,体温36.5，脉搏97次/分，呼吸30次/分，血压180/140mmHg。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未及肿大。颜面及肢端发绀。颈静脉怒张。双肺满布喘鸣及湿罗音。心界稍向左下扩大，心率97次/分，律齐，P2A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。周围血管征阴性。肝、脾不大。双下肢无水肿。,初步印象,急性左心衰！（高血压所致）,长期高血压病史,老年男性,180/140mmHg;急性肺水肿的体征,入院即刻治疗,1,硝普钠静滴控制血压至120/60mmHg,3,SO2:70-80%提高氧流量不能纠正低氧，立即予以无创呼吸机辅助呼吸,2,速尿,纠正高动力所
3、致急性左心衰和肺淤血,心电图-入院当时,入院第一天,入院第二天,急诊床旁心脏超声检查：,1、左室壁均匀增厚2、右心大伴三尖瓣中毒关闭不全3、重度肺动脉高压（80mmHG）,实验室检查,凝血六项：D-Dimer4.2mg/LNTpro-BNP:11932pg/mL血气分析：Po2 24.9mmHg，Pco2 25.6mmHg血常规：PLT：986109/L尿常规、粪常规未见异常肾功、肝功、心肌酶谱未见异常,疑惑？,血小板增多致肺栓塞？,胸闷、气短,晕厥病史,冠脉造影基本正常,难纠正严重低氧血症,肺动脉压力升高,D-Dimer升高,血小板升高,心电图表现,血压纠正缺氧症状不能缓解,入院一小时内病情
4、变化,调整治疗方案,十二小时-二十四小时病情变化,24小时后治疗,透析治疗针对急性肾功衰竭治疗,24小时后治疗,保肝降酶治疗,24小时后治疗,骨穿：增生性贫血像，血小板多见华法林：3mg/d.INR:2-3羟基脲,一周后心超,左室壁增厚，EF:78%；右心增大，三尖瓣返流（中量）；估测肺动脉压力62mmHg。,4月后肺动脉64排CT,肺动脉主干、右肺动脉稍增宽；两肺段以下血管普遍变细，肺动脉高压？,4月后心动超声,升主动脉增宽；室间隔增厚；左室舒缓功能减低,4.启示及思考,胸闷、气短，高血压病史180/140mmHg急性肺水肿的体征低氧血症、低二氧化碳血症,单纯思考为急性左心衰竭,先入为主,肺栓塞典型心电图,典型表现为SIQIIITIII波型非特异性：一过性 电轴右偏；完全性或不完全性右束支传导阻滞；胸前导联广泛T波倒置；各种房性心律失常等需结合临床，仔细鉴别,该病例诊断PE的“蛛丝马迹”,D二聚体明显升高，PLT异常升高血气异常,肺动脉高压,A2P2,胸闷、气短 尤为突出，有晕厥病史,实验室检查,心动超声,查体,症状,三高一低,！,肺栓塞流行病学特点,给我们的启示,肺栓塞表现多不特异心电图T波异常不一定都是冠心病或者心肌病临床诊治应抓住蛛丝马迹，防止误诊早期诊断、规范治疗预后良好,Thank You!,
