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1、类切口手术围术期预防应用抗菌药物分析,目前卫生部尚未对类切口手术围术期预防使用抗菌药物开展针对性的专项检查和整治。各个医疗机构对类切口手术围术期合理使用抗菌药物的管理不够“普遍存在抗菌药物品种选择不合理和长疗程预防应用抗菌药物等现象。而正确预防应用抗菌药物能有效降低术后感染的机率“使类手术患者获得最佳的手术治疗效果。,开展类切口手术围术期抗菌药物预防使用调查研究“对提高医务人员对类切口手术围术期合理使用抗菌药物的合理性”为国家开展针对类切口手术围术期预防使用抗菌药物进行专项整治政策制定提供参考依据具有重大的实际意义。某院2103年外科类切口手术围术期预防应用抗菌药物有进行回顾性统计和分析“评价
2、其预防性应用抗菌药物的合理性及经济效益”以促进医院合理使用抗菌药物。,随机抽取医院2013年每月11-20日出院的类切口手术患者病例各20份，排除术前伴有感染诊断或住院期间伴有感染症状的患者病例，共240份。回顾性调查，调查和统计患者的基本情况、年龄、出院科室和住院天数、手术信息（手术名称、手术级别、手术风险分级及切口愈合情况）等；抗菌药物应用情况（选药品种、给药时机、用法用量、用药疗程和联合用药等）和住院相关费用等信息。并对240份病例进行分组，分为预防应用抗菌药物组（用药组）和未预防应用抗菌药物组（未用药组），比较分析两组患者相关费用的差异性。,根据抗菌药物临床应用指导原则,围手术期预防应
3、用抗菌药物指南、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知和相关药品说明书评价类切口手术预防应用抗菌药物的用药合理性。采用excel统计分析，组内计量资料比较采用独立样本均数t检验，计数资料组间比较采用x2检验“均以P0.05表示差异比较有统计学意义。,240份样本病例中，用药组189例，未用药组51例，抗菌药物预防应用率为78.75%用药组单联用药和二联用药病例数分别为174例和15例，无三联或三联以上用药病例；用药组患者抗菌药物用药疗程为3.082.67天，用药组和未用药组患者在性别、年龄、手术级别、风险分级和切口愈合级别等方面组间比较差异无统计学意义，具有可比性。见表1。,预防应
4、用抗菌药物品种选择 用药组患者围术期抗菌药物主要选用头孢菌素类、头霉素类和硝基 咪 唑 类 作 为 预 防 用 药，分 别 占 选 用 例 数 的75.83%,11.37%和9.48%，主要包括头孢唑林和头孢呋辛、头孢西丁、甲硝唑等。结果提示，该院类切口手术围术期主要选用1代或2代头孢菌素和甲硝唑作为预防用药，基本符合38号文件规定的要求。,抗菌药物预防应用合理性 用药组189例预防使用抗菌药物患者，不合理预防应用抗菌药物共64例，占用药组的33.86%。不合理应用抗菌药物类型主要表现为预防用药疗程过长、选药品种不当、术前给药时机不适宜、给药剂量偏大和无指征联合用药等。结果提示，类切口手术围术
5、期预防应用抗菌药物总体规范性不足，预防用药疗程过长和选药品种超出相关管理规定是类切口手术围术期预防应用抗菌药物最主要的不合理表现。见表4,用药组和未用药组相关费用比较分析 与未用药组相比，用药组患者的人均住院总费用“检查费、手术治疗费、西药总费用、抗菌药物费用和住院天数均大于未用药组。两组比较差异具有有统计学意义P0.01%”,结果提示,围术期应用抗菌药物预防感染的类切口手术患者所需付出的各项医疗费用均大于未预防用药患者。控制抗菌药物的使用，有利于减轻患者所付出与之相关的各项医疗费用。见表5,预防性应用抗菌药物指征分析 围手术期预防应用抗菌药物主要是为预防术后切口感染、部位腔隙感染及术后可能的
6、全身性感染。研究表明，预防性使用抗菌药物对降低类切口手术患者术后感染的几率有一定的作用，根据(原则)和(38号文件)类切口手术有预防性应用抗菌药物的指征，笔者调查的类切口手术患者中抗菌药物预防性应用率为78.75%，21.25%患者未预防应用抗菌药物。虽然21.25%患者围术期未预防应用抗菌药物，可能会增加患者感染的风险，不符合(原则)的要求。但类切口手术患者可根据手术相关风险评估和患者病情实际情况选择性和针对性地使用抗菌药物。以尝试控制类切口手术围手术期抗菌药物预防使用率。,预防用药品种选择分析 该院类切口手术围术期主要选用头孢菌素类、头霉素类和硝基咪唑类作为预防用药。主要选用头孢唑林、头孢
7、呋辛和甲硝唑等，基本符合(原则)和38号文件规定的要求，主要以第一或第二代头孢菌素为主，妇科手术主要选用头霉素类为主。目前我院在选药品种超出相关管理规定方面占不合理用药类型的46.88%，仍存在选用注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠、头孢甲肟和左氧氟沙星作为预防用药的不合理现象。选择抗菌药物要根据手术种类，广泛使用广谱抗菌药物，会诱导细菌耐药菌性的产生，增加用药风险。调查发现，我院产科的剖宫产术基本按照(38号文件)规定选用头孢唑林预防围术期感染，但也有部分病例未应用抗菌药物，且术后未发生切口感染这与医院严格的感染控制措施和医务人员良好的无菌观念等因素密切相关。,预防用药给药时机分析 全国抗菌药物临床
8、应用专项整治活动方案明确要求，住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30min-2h(剖宫产手术除外).(指南)指出,给药的时机极为关键,应在切开皮肤(黏膜)前30min(麻醉诱导时)开始给药,以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度(MIC90),不应在病房给药而应在手术室给药。研究表明，术前预防用药的时间过早，并不能有效降低感染的发生率；术后给药则错过最佳的预防时间，预防效果不佳。189例类切口手术术前给药时机不适宜的病例共20例，占不合理用药类型例数的31.25%,主要表现为术前2h给药或术后预防用药,提示部分临床医师尚未掌握类切口手术预防应用抗菌药物的给药时机,尚有
9、待于加强抗菌药物临床应用相关知识的规范培训。,预防用药疗程分析(原则)规定类切口手术预防性用药疗程为24h(必要时可延长至48h。研究表明，预防性抗菌药物用药疗程小于48h与超过48h比较,两者术后感染率并无显著差异.调查发现,用药组患者预防用药疗程过长(预防用药48h)占不合理用药类型的93.75%,抗菌药物平均用药疗程为3.082.67天，最长达16天，三甲医院开展的类切口手术复杂疑难程度有关，但也说明三甲医院的临床医师尚未熟悉掌握类切口手术预防用药疗程，存在过度用药等严重不合理用药问题，不但加重患者经济负担，而且增加了二重感染的风险。预防用药疗程过长已成为类切口手术围术期预防应用抗菌药物
10、最主要的不合理表现和最突出问题。,预防用药给药剂量分析 研究表明，临床医师通常采用药品说明书治疗严重感染的剂量给药作为预防用药剂量，导致预防给药时单次给药剂量偏大。给予的预防用药日剂量过高，不但导致短时间内血药浓度偏高而增加药品毒性和不良反应发生的机会，更可能会增加细菌的耐药性和术后感染的发生率，造成患者经济和医疗负担加重。调查发现，单次给药剂量偏大主要表现在骨科开放性手术，预防性应用头孢呋辛钠3g/次,不符合原则和38号文件的要求和规定,头孢呋辛属于时间依赖性杀菌剂,单次给予大剂量与给予正常剂量相比在降低术后感染发生率之间并无显著性差异,反而增加了患者的医疗费用。,联合用药情况分析 指南指出
11、，预防外科手术感染一般选用一种抗菌药物即能达到目的，涉及下消化道、阴道及口咽部黏膜的手术可联合抗厌氧菌药物。本次调查中，仍有25%的病例无指征联合用药，多集中在妇科和胃肠外科，主要表现为是头孢西丁钠联合甲硝唑预防用药。头孢西丁是头霉素类，其抗菌谱及抗菌作用类似于第2代头孢菌素具有抗厌氧菌作用，故作为预防性用药时不需联用抗厌氧菌药，头孢西丁与甲硝唑联用预防感染，属于重复用药，不但浪费医疗资源，增加患者医疗负担，更增加了二重感染的风险。,相关医疗费用比较分析 抽样调查的类切口手术患者中，用药组的人均住院总费用、西药总费用和住院天数分别为108827397.92元,463.291552.84元，和8
12、.977.52天，远远大于未用 药 组 的 2652.89419.09元,319.2990.12元，2.060.95天，两组比较差异具有统计学意义P0.01，提示行类切口手术时预防使用抗菌药物的患者需要付出的医疗费用远远大于未预防使用抗菌药物患者.这可能与未用药组主要为妇产科的会阴侧切缝合术、裂伤缝合术、子宫下段横切口剖宫产术和骨科的韧带修补术、残端皮肤修整术、皮肤组织清创术、股骨开窗引流术等较普通手术有关，也与用药组主要为手术级别较高、手术风险较大等复杂疑难手术有关。此外，也不排除与用药组存在过度用药治疗和随之因住院时间延长产生的医疗费用有关,在未能够按照原则和38号文件的要求和规定正确选择预防用药品种，也未能正确把握预防用药疗程!存在较普遍的过度用药情况，导致患者医疗费用和经济负担沉重。预防用药疗程过长已成为类切口手术围术期预防应用抗菌药物最主要的不合理表现和最突出的问题。按照原则要求，对类切口手术患者，术前0.5-2h内预防给药，术后48h之内停药是科学合理的。总之，严格遵照原则和38号文件的要求和规定，减少或规范抗菌药物的预防用药时间，不但可以减少因抗菌药物过度使用而增加的细菌耐药性产生的风险，更有利于降低患者因用药时间过长和住院时间延长而增加的医疗费用和经济负担。,谢谢大家,
