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1、第 十一 章,危重症病人的营养支持,学习目标,掌握：人体测量的指标正常值及意义；生化及实验 室检查项目的正常值及意义；肠外营养的输 入径路、输注方式；肠外营养支持的监护熟悉：营养支持的原则、适应症；肠外营养的配置 及肠外营养支持的并发症；肠内营养的制备、输入途径及肠内营养支持的并发症了解：危重病人的代谢特点；肠内营养制剂的种类、评价和选择,食品金字塔日常饮食指南,合理与健康食谱,第一节 概 述,一、危重病人的代谢特点（一）内分泌改变与糖代谢紊乱 儿茶酚胺 糖皮质激素 胰高血糖素 甲状腺素 1.应激反应：糖异生明显增加、葡萄糖生成增加 2.胰岛素分泌减少或相对不足 机体对胰岛素反应性降低 胰岛素
2、抵抗现象,（二）能量代谢增高 1.静息能量消耗（REE）2.基础能量消耗（BEE）（三）蛋白质分解代谢加速 合成降低、尿氮排除增加 负氮平衡（四）脂肪代谢紊乱（五）维生素代谢改变（六）胃肠道功能改变 1.应激性溃疡 2.肠道菌群失调 3.肠道屏障功能障碍 4.肠源性细菌移位,二、营养状态的评定（一）人体测量（二）生化及实验室检查（三）临床检查（四）综合营养评定,三、营养支持的原则,（一）确定应激程度（二）计算能量需要量 1.Harris Benedict 公式 2.体表面积能量计算 3.血液流变学能量计算（三）确定各种营养物质的供给量（四）确定营养支持方法,四、营养支持的适应证 1.重度的系统
3、性炎症反应 2.胃肠道功能障碍 3.肿瘤病人化疗或放疗有严重消化道反应 无法进食或进食不良者 4.急性坏死胰腺炎病人 5.中、重度营养不良病人 6.轻度肝、肾功能衰竭者,第二节 营养支持方式,一、肠外营养（一）肠外营养液的配置1、配制环境和设备要求配制室：专用配液室层流空气洁净台配制室的监控：压力、温湿度、通气次数、空气 微粒、菌落数,（一）肠外营养液的配置,2、配制方法TNA-全营养混合液/AIO-全合一营养液优点 1.全营养均衡输入 2.简化输液过程 3.降低与肠外营养有关的代谢性并发症 4.减少污染和发生气栓机会,配置方法和注意事项 1.无菌3L袋，加入溶液应超过1.5L 2.按葡萄糖、
4、氨基酸、脂肪乳剂电解质、微量元素及维生素等顺序加入摇匀，混合后的葡萄糖浓液23、阳离子浓度150mmol/L、3.现配现用，2448小时内输完，冰箱保存 4.钙剂和磷酸分别于不同的溶液内稀释 5.脂溶性维生素加入脂肪乳剂中 6.不宜加入其它药物/输药前后生理盐水冲管 7.袋上标注床号、姓名、配置时间,（二）输入途径 1.中心静脉营养（CPN）禁忌证：出血倾向或局部感染。（1）常用部位：锁骨下静脉（右侧）、颈内/外静脉（右侧）、股静脉（2）特点：不受液体浓度、ph值和输注速度限制 一次穿刺长期应用，减少患者痛苦 要求置管技术熟练、无菌技术严格 并发症严重,2.外周静脉营养(PPN)（1）适应于病
5、情较轻，PN支持不超过2周者（2）降低初始费用（3）每24小时更换输注部位，输注液渗透压 应低于800900mmol/L（4）不利之处 需频繁穿刺 易引起血管疼痛、静脉炎等并发症,二、肠内营养 口服、管饲方法（一）肠内营养的种类 1.要素饮食 2.匀浆膳 3.混合奶 4.组件型肠内营养制剂 5.特殊应用型肠内营养制剂,1、要素膳化学膳 定义：一种营养素齐全、化学成分明确，无需消化即能被肠道直接吸收利用的无渣膳食。原料:水解的蛋白质（氨基酸，短肽）碳水化物（葡萄糖、蔗糖或麦芽糊精）脂肪（植物油）微量营养素,要素膳特点:营养素齐全无渣，少渣不需消化或稍经消化即可吸收成分明确化学膳不含乳糖供口服或管
6、饲适口性差,2.匀浆膳 由多种自然食物经粉碎加工后混合配制成流质状态的营养液。,（二）肠内营养的制备,1、要素制剂的配制粉状物 水稀释:蒸馏水、生理盐水、消毒水国产的要素膳粉剂可稀释成25%的浓度初次使用以10%浓度为好病人容易接受,2、匀浆膳的配制奶类、鸡蛋、肉类、鱼禽、米面、绿叶蔬菜、糖、油盐等天然食物熟化处理粉碎搅拌匀浆液灭菌人工管道胃肠注意：配制过程应防止污染每次配置一天用量04冷藏24小时后废弃,（三）肠内营养制剂的评价和选择 1.评价的主要参数能量与蛋白质水平 热量密度 蛋白质含量 蛋白质来源 投给途径 2.评价的次要参数对胃肠道或代谢上 有特殊问题的病人 渗透压 脂肪含量 脂肪来
7、源 膳食纤维含量 乳糖含量 剂型、价格 电解质、矿物质及维生素含量 3.选择标准,（四）肠内营养的输入途径 1.口服 2.鼻胃及鼻十二指肠、空肠插管喂养,（四）肠内营养的输入途径3.胃造瘘术4.空肠造瘘,（五）肠内营养的输注方式 1.一次性投入：此法主要用于胃内营养喂养，每次200、400ml，每日6、8次。,（五）肠内营养的输注方式,2.间隙性重力投入：将配制的膳食置于塑料袋或玻璃瓶内，经输液管与喂养管相连。依靠重力和输液泵缓缓滴注(30ml/min)，每次持续30-60分钟，每次250-500ml，每日4-6次其优点为较连续输注有更多的活动时间，也有类似正常膳食的间歇时间,（五）肠内营养的
8、输注方式,3.连续经泵输注：开始一般用等渗液，速度为25-50ml/h。或能耐受，则增加速度，以每8-12小时递增25ml/h的速度增加用量，然后增加浓度，速度和浓度不可同时增加，对不耐受者可将浓度和速度减至耐受水平，再逐渐增加，每次加量需有一定的适应期。输液泵比重力滴注好，滴速恒定，但需每小时检查滴速一次，滴注一般为每日16-24小时连续均速滴注，也有人采用夜间滴注法。,第三节 营养支持的监护,一、营养支持效果的监护（一）肠外营养支持的监护 1.常规监护体重、体温、输注速度、营养 评价、环境监护。2.特殊监护（1）中心静脉置管后监护（2）实验室监护（二）肠内营养支持的监护 1.喂养管置管 2
9、.胃肠道状况 3.代谢 4.营养,一、肠外营养支持的并发症及其防治（一）肠外营养支持的并发症 1.穿刺插管引起的并发症（1）损伤（2）空气栓塞（3）导管意外 2.感染并发症 3.代谢性并发症（1）高血糖和高渗性非酮症性昏迷（2）低血糖（3）脂肪代谢异常（4）氨基酸代谢异常（5）水电解质失衡（6）钙、镁、磷即微量元素缺乏,（二）肠内营养支持的并发症 1.机械性并发症 2.胃肠道并发症 3.代谢性并发症 4.感染性并发症（1）吸入型肺炎（2）营养液及输送系统的污染所致的 感染,复习思考题,1.简述评定营养状态的意义和方法。2.选择营养支持方法应考虑哪些因素？3.简述肠内营养常见的并反正极其预防 措施。4.肠外营养效果的监护包括哪些内容？,参考书目,急诊医学邵孝洪主编 中国协和医科大学出版社出版,
