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1、从2013 ACCF/AHA STEMI指南看特异性溶栓药物的使用,心肌梗死分型,更新指南明确将心肌梗死分为5个类型 I型 自发性心肌梗死 型 继发性心肌梗死 型 心脏性猝死 a型 PCI相关性心梗 b型 支架内血栓相关心梗 型 冠脉搭桥术相关心梗,时间就是心肌，心肌就是生命,Windecker,et al.Lancet.2013;382:644.,McNamara,et al.JACC.2006;47:2180.,导致发病到再灌注治疗时间延迟的环节,关键：尽量缩短三个“延迟”,4个时间节点：患者发病、首次医疗接触（FMC）、诊断及再灌注治疗,诊断延迟,新指南重点放在3个方面,J Am Col
2、l Cardiol 2013;61,心肌梗死发生后医疗系统快速启动,重点是对患者尽快实施再灌注治疗,强调“总缺血时间”概念，尽快开通罪犯血管,总缺血时间,出现症状,急救系统,医院,患者相关延误,快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间120分钟,转运时间,FMC-D（D2B，D2N）时间,患者教育识别心肌梗死症状服用阿司匹林、硝酸甘油联系急救系统,as soon as possible,FMC:first medical contact,J Am Coll
3、 Cardiol 2013;61,总缺血时间：每一分钟都有意义,总缺血时间每延长30分钟，1年死亡率增加7.5%,Circulation.2004;109:1223-1225,1994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）,系统延迟时间越短，死亡率越低,无论溶栓还是直接PCI，系统延迟时间的增加升高STEMI患者30天死亡率,Am J Cardiol.2011;108:776 781.,溶栓,直接PCI,30天死亡率（%）,30天死亡率（%）,来自DANAMI-2（Danis
4、h Acute Myocardial Infarction-2）研究的1572例STEMI患者随机接受溶栓或直接PCI治疗，观察系统延迟时间与死亡率的关系,DIDO时间小于30分钟提高生存率,JAMA.2011;305:2540-2547.,DIDO（door-in-door-out，初次就诊至转出）时间与STEMI患者院内死亡率相关,回顾性队列研究；入选ACTION注册研究中，2007年1月至2010年3月转运至298个中心行直接PCI的14,821例STEMI患者,再灌注策略的选择和抗栓治疗,再灌注治疗决策以时间为基础,Prehospital fibrinolytic therapy,院前
5、急救车上进行静脉溶栓，缩短再灌注时间近60分钟；与直接PCI比较，降低1年及5年死亡率；未广泛开展原因 缺乏训练有素的人员；缺乏必要的设备；保险体制等因素；,STEMI患者直接PCI指征,J Am Coll Cardiol 2013;61,直接PCI是优选再灌注治疗措施,心肌梗死发作后的延误时间,溶栓治疗指征,若预计从首次医疗接触到直接PCI时间120分钟，符合以下情况可行溶栓治疗,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,溶栓后或未接受再灌注治疗患者梗死相关动脉的PCI指征,*临床稳定定义为无心脏低排量、低血压、持续心动过速、明显的休克、高位室性或症状性室上性心动
6、过速和自发缺血症状,J Am Coll Cardiol 2013;61,溶栓及转运等建议,溶栓及转运等建议,在明确心梗诊断后12小时内首选PCI治疗；无法实施PCI的医院，则须权衡，如转运至有能力行PCI的医院所需时间将超过2小时，则应立即予溶栓；无论是否溶栓成功，指南均建议立即转至有条件行PCI的医院；对于溶栓再通患者，建议在324小时内仍要行造影检查；,溶栓的辅助治疗,抗血小板和抗凝药物能够提高溶栓的疗效,溶栓患者抗血小板治疗：阿司匹林,溶栓患者抗血小板治疗：P2Y12受体阻滞剂,溶栓患者抗凝治疗,溶栓 vs 直接 PCI,溶栓,血流TIMI 3 比例60%再梗死发生率 4%卒中总发生率
7、2%ICH发生率 1%任何地点(院前)任何时间所有医生缩短时间延迟,直接PCI,血流TIMI 3 比例80-90%再梗死发生率 1h),22,23,溶栓绝对禁忌证,既往任何时间颅内出血史或原因不清的卒中；中枢神经系统的损伤或肿瘤或动静脉异常；1月内的消化道出血史；已知的活动性出血；主动脉夹层；24小时内不能压迫的穿刺，例如肝活检等；,24,6月内的TIA；口服抗凝药物；怀孕及1周内流产；顽固性高血压（180110mmHg）;严重肝病；感染性心内膜炎；活动性溃疡；长时间心肺复苏；,溶栓相对禁忌证,溶栓注意事项,有发生致命性出血风险的患者（严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤）应选择PCI而非溶栓治疗
8、。年龄75岁的患者建议首选PCI，如选择溶栓治疗，应慎重选择剂量并密切注意出血并发症。合并心源性休克的患者应该紧急进行血运重建治疗，如PCI或CABG。如无条件或上述治疗明显延迟，可考虑进行溶栓治疗。右室心肌梗死的患者常常合并低血压，尽管溶栓疗效不确切，但如不能行PCI，仍可考虑溶栓治疗。心肺复苏过程中进行溶栓可能无效。,溶栓前，应了解患者是否存在溶栓禁忌证下列特殊情况需注意：,STEMI 患者治疗现状,VIENNA STEMI登记研究:治疗延误,PCI治疗 溶栓治疗,北京地区STEMI直接PCI的延迟仅19%达到指南要求,溶栓是否已经过时？,近年来介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期
9、治疗中的应用减少，但溶栓具有快速、简便、经济、易操作的特点，在最短的时间内溶解血栓开通血管，仍然具有不可替代的价值即使在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接经皮冠状动脉介入治疗的比例相当。国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近40%的患者接受溶栓治疗,急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2009年修订版).,Steg et al,Circulation 2003,院前溶栓治疗:CAPTIM-30天死亡率,Thrombolysis Time Dependence of Infarct Size,1-2 hr早期溶栓显著降低心肌梗死发生率及病死率(AS
10、SENT-3,CAPTIM),3.3%,2.5%,5.9%*,1%,7.7%,11.3%,3.7%,9.3%*,70%ST resolution,70%ST resolution,*p=0.002,Taher T.JACC 2004,25,17,14,10,11,11,0,5,10,15,20,25,30,1hr,1 to 2 hr,2 to 3 hr,3 to 4 hr,4 to 5 hr,5 hr,Rate of Aborted MI(%),0,2,4,6,8,10,12,In Hospital,reMI,30 d,mortality,30 d MACE,1 year,mortality,
11、今日看溶栓意义犹在，亟待重视,我国经济和医疗资源分布不均衡，溶栓治疗具有重要地位，尤其是经济不发达地区。由于各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的获益。对于不能通过直接PCI达到理想再灌注治疗的患者，溶栓治疗仍然是较好的选择！新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性。应该积极推进规范的溶栓治疗，以提高我国急性STEMI的再灌注治疗的比例和成功率。,急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2009年修订版).,溶栓药物的分类,非特异性纤溶酶原激活剂:链激酶(SK)和尿激酶（UK）特异性纤溶酶原激活剂:人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)，替耐普酶(TNK-tPA)重组人尿激酶原普佑克（pro-UK),溶栓药物分类,非特异性纤溶酶原激活剂：链激酶和尿激酶特异性纤溶酶原激活剂：人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），瑞替普酶(r-PA)，替耐普酶(TNK-tPA),小 结,PCI与溶栓都是减少STEMI患者病死率和改善预后的重要方法,及时实现再灌注比选择治疗方式更重要应积极推进规范的溶栓治疗，以提高我国STEMI的再灌注治疗的比例和成功率90%溶栓患者使用非特异性溶栓药物推荐选择特异性的纤溶酶原激活剂同时需规范辅助抗血小板和抗凝治疗，以提高血管开通率,
