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1、危重症哮喘诊治策略,市一医院 程晓叁,哮喘作为一种常见的慢性疾病，影响全球3亿人的健康!,由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,贝多芬1770-1827,支气管哮喘的定义,支气管哮喘是一种气道慢性炎症是由嗜酸粒细胞，肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等多种细胞及细胞组分参与的炎症性疾患表现为:反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间或清晨发作加剧，伴可逆性气流受限，可经治疗缓解或自行缓解,哮喘的本质,平滑肌,上皮,肺泡隔,健康人的气道,平滑肌收缩,上皮脱落，受损,炎症，水肿,粘液，血浆渗出,哮喘病人的气道,正常人,哮喘病人,气管镜下的哮喘本质,哮喘的诊断,肺功能检查,诊断哮
2、喘,哮喘评价气流受阻导致的各种症状和体征,Global Initiative for Asthma,诊断标准,1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。,4.症状不典型者（如无明显喘息或体征），应 至少具备以下一项试验阳性。支气管激发试验或运动试验阳性；支气管扩张试验阳性：一秒钟用力呼气 容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增 加绝对值200ml 最大呼气流量（PEF)日内变异率或昼夜波动 率20%。5.除外其他疾病
3、所引起的喘息、胸闷、咳嗽。,COPD,症状,吸烟史,肺功能,AHR(乙酰甲胆碱),运动后,喘息呼吸困难(休息或运动时)胸闷咳嗽经常出现夜间症状部分病人吸入 2-激动剂或服用激素后具有可逆性阳性支气管收缩,Asthma,咳嗽+痰呼吸困难(伴随运动)喘息胸闷很少夜间症状绝大多数病人吸入 2-激动剂或服用激素后大多数不具有可逆性有部分阳性无支气管收缩,鉴别诊断:Asthma vs COPD,哮喘的鉴别诊断,COPD气管狭窄中心型肺癌支气管扩张肺间质纤维化心功能不全肺栓塞高通气综合征,诊断哮喘-肺功能,直接评价气流受限-支气管舒张可逆试验(+)-峰值流速早晚变异率(20%)间接评价气道高反应性-气道激
4、发试验(+)-运动激发的气道反应性(儿童),Global Initiative for Asthma,哮喘诊断-肺功能的可逆性实验,吸入 2激动剂后(15%),吸入 2 激动剂前,Volume(L),时间(秒),5,4,3,2,1,0,0,1,2,3,4,5,（或FEV1增加绝对值200ml）,诊断哮喘-其它指标,血嗜酸细胞计数血清 IgE,一般不用来诊断,皮肤过敏原实验 对发现过敏原很有帮助 RAST,痰诱导嗜酸细胞计数 偶尔用来诊断哮喘,X光胸片 排除其它疾病,哮喘严重度的分级,严重度分级治疗前的临床特征,症状,夜间症状,FEV1或PEF,第4级严重持续,第3级中度持续,第2级轻度持续,第
5、1级间歇发作,症状持续，体力活动受限,每日有症状，发作影响活动和睡眠,每周1次，但 每天1次,每周1次发作间期无症状，PEF正常,频繁,每周1次,每月2次,每月2次,30%,60-80%预计值 变异率 30%,80%预计值变异率 20-30%,80%预计值变异率 20%,病人只需具备某级严重度的特点之一就足以将其放入该级中。,哮喘治疗目标,控制哮喘症状至最轻，乃至无任何症状.使哮喘发作次数减至最少，甚至不发作肺功能接近正常吸入 Beta2激动剂用量减至最少，乃至不用活动不受限制，与正常人一样生活、工作、学习 所用药物副作用最小，乃至没有,Global Initiative for Asthma
6、,哮喘治疗的监测,症状频率严重度对治疗的反应肺功能：峰流速仪 肺功能仪哮喘恶化情况药物使用情况 依从性 不良作用,全球哮喘防治创议,速效吸入型2受体激动剂全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱短效口服2受体激动剂,快速缓解药物,吸入型糖皮质激素全身性皮质激素长效吸入型2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠口服长效2激动剂,长期预防药物,GINA-2002,哮喘用药原则,支气管扩张剂：不逆转气道炎症，气道高反应性 主要用于缓解症状抗炎药物：是目前最有效的哮喘控制药物 糖皮质激素是最强的抗炎药,Global Initiative for Asthma,早期用药(START研究)长期用药 阻断气道炎症的发
7、展 控制症状 改善肺功能 降低气道的反应性 联合用药,抗炎药使用原则,1、糖皮质激素：最有效的抗炎药物主要机理：干扰花生四烯酸代谢抑制嗜酸细胞的趋化与激活减少微血管渗漏抑制细胞因子生成增加气道平滑肌对2激动剂的反应性 常用药物：吸入型 a.布地奈德（普米克）b.丙酸倍氯米松（必可酮）c.丙酸氟替卡松（辅舒酮）(其中a.和c.的全身不良反应较小),常用药物,常用激素比较,全身循环,全身性副作用,(PJ Barnes,N.Eng.J.Med.1995),全身生物活性,80-90%咽下,10-20%在肺部沉积,胃肠吸收,经肝脏首过效应失活,吸入皮质激素的代谢途径,吸入皮质激素的其他副作用,-主要见于
8、老年病人,-剂量,800 mg/天,皮肤变薄和容易挫伤,口腔鹅口疮,(2-5%病人),-同用抗生素时更严重,-如用储雾罐和吸药后漱口可降低发生率,声音嘶哑,(5%病人),作用机理：舒张气道平滑肌 增加粘液纤毛清除功能 降低血管通透性 调节肥大细胞及嗜酸粒细胞介质的释放 具体药物：特布它林（喘康速、博利康尼）沙丁胺醇（万托林）美喘清 用法：吸入、雾化、口服不良反应：心悸、骨骼肌震颤、低血钾,2、2受体激动剂,作用机理：舒张支气管平滑肌 强心利尿 兴奋呼吸中枢 增加呼吸肌耐力 低浓度有抗炎作用和免疫调节作用用法：口服，静脉注射.使用技巧：口服0.4+静脉0.5，一天剂量应不超过1g特点:1.治疗窗
9、窄,个体差异大 2.安全有效血药浓度为6-15mg/L 3.喹诺酮,大环内酯类等药物影响其代谢,3、茶 碱,作用机理：降低迷走神经张力、舒张支气管 具体药物：溴化异丙托品 溴化泰乌托品(长效M3)特点:1.比2受体激动剂作用 2.起效慢 3.不易产生耐药,4、抗胆碱药物,5.其 它,抗炎、抗组织胺药物：色甘酸钠、曲尼司特、开瑞坦、仙特敏2.白三烯调节剂3.肝素、硫酸镁、利多卡因、碳酸氢钠,支气管哮喘发生呼吸衰竭的方式,Intensive Care Med,1998(24):105-117,危重哮喘的病因和发生机理（）,变应原或其它致喘因素持续存在；2受体激动剂的应用不当和或抗炎治疗不充分；脱水
10、、电解质紊乱和酸中毒；突然停用激素、抗白三烯类药物，引起“反跳现象”；,危重哮喘的病因和发生机理（）,情绪过分紧张严重并发症或伴发症可使哮喘症状加重并发气胸、纵隔气肿伴发心源性哮喘发作肾功能衰竭肺栓塞或血管内血栓形成,危重哮喘的临床表现,极度呼吸困难，烦躁不安，大汗淋漓；昏迷、意识障碍、典型三凹征、胸廓过度膨胀、奇脉，极重者哮鸣音消失；辅助检查包括X线、心电图、血气。,危重哮喘的一般综合治疗,氧疗；解除支气管痉挛；给药方式:雾化吸入；借助储雾器使用MDI给药；静脉；皮下；肌注药物2受体激动剂；抗胆碱药物；氨茶碱,可以雾化吸入的药物,2受体激动剂(博利康尼溶液、万托林溶液)抗胆碱药物(爱全乐溶液
11、)糖皮质激素(普米克令舒)地塞米松雾化吸入无效超声雾化不能用于激素和蛋白质制剂祛痰药(沐舒坦针剂或N-乙酰半胱氨酸),危重哮喘的一般综合治疗,糖皮质激素的应用快速短效类如甲基强的松龙、琥珀酸氢化可的松纠正脱水气道充分水化，避免痰液粘稠及痰栓形成积极纠正酸碱失衡和电解质紊乱,危重哮喘的一般综合治疗,硫酸镁的使用静脉点滴或静脉推注注意心率、血压吸入NO10ppm，剂量不宜过大最好在建立人工气道机械通气时使用，以减少浪费吸入He-O2混合气一般He/O2 20/80%针对诱发发作的因素和并发症或伴发症进行预防及处理,机械通气的指征,绝对适应证心跳呼吸骤停，呼吸浅表伴神志不清或昏迷一般适应证极度呼吸困
12、难，特别是PaCO2进行性升高伴酸中毒者 在医疗条件允许的情况下，插管上机宜早不宜迟,机械通气的方式,非侵入性正压通气(NIPPV)：简易呼吸囊，无创机械通气（CPAP，PSV）无创机械通气的问题：耐受性？人机协调？气道分泌物？气道给药？不宜进行无创机械通气的情况：低血压，意识不清，危及生命的低氧血症,机械通气的方式,气管插管进行机械通气：指征，插管途径一般经口插管：操作方便，且留置时间短尽可能用粗管，以利分泌物引流呼吸器参数起始设置潮气量8-10 ml/kg，每分钟通气量115 ml/kg（8-10L）频率10-15次/分，呼气末正压=0 kPa，吸呼比1:3吸气流速？一般用高流速,机械通气
13、的方式,模式一般主张用定容模式定压模式调节不及时易出现意外因为哮喘病人急性期气道阻力高，早期所需驱动压力高随着气道痉挛的缓解，气道阻力迅速下降关于PHC（容许高碳酸血症）：不得已而为之，保证理想氧合为前提，不必过分追求通气量,流速,相对高的流速获得平台可以保证气体分布，避免DHI,内源性呼气末正压(PEEPi)的产生:,Intensive Care Med,1998(24):105-117,动态肺过度充气（Dynamic Pulmonary Hyperinflation,DHI）,是指呼吸末肺泡与气道口之间的压力差，与气道阻力增高、小气道萎陷、呼气时间短、潮气量过大等有关，综增加呼吸功、影响心
14、肺功能、降低通气效果。,平静呼气后肺内残留的气量,外源性呼气末正压(PEEP)的应用,对外源性PEEP的应用，目前存在着很大争议哮喘患者PEEPi的产生机制与COPD有所不同且哮喘病人多没有氧合障碍对外源性PEEP的应用应慎重！,危重哮喘机械通气的监测,每分钟通气量（VE）的需要气道峰压（PIP）的限制：50cmH2O吸气平台压（Pplat）的监测：30cmH2O吸气末肺容积（VEI）：20ml/kg病人充分镇静和肌松条件下，吸气末将人工气道接于“无”阻力气囊，充分呼气，观察气量。DHI的最直接指标决定DHI水平的三个主要因素是吸气量(VT)、呼气时间(te)和气流阻塞的严重程度，因此必须通过
15、调节呼吸参数来控制DHI，与低血压和气压伤的发生密切相关,镇静剂、肌松剂的应用,应选用快速和相对短效的药物咪唑安定负荷量 0.0250.05mg/kg，1.02.0g/kg/min维持异丙酚(50 g/kg/min)；慎用肌松剂以免产生甾类肌松药综合征，导致撤机困难必要时以非去极肌松剂为优先选用哌库溴铵、维库溴铵,危重哮喘机械通气的并发症,与DHI相关肺气压伤低血压电机械分离上消化道出血应急、激素等原因心律失常VAP,关于机械通气的撤离,一旦气道阻力开始下降以及PaCO2恢复正常，镇静药及肌松剂已撤除，症状也明显好转，则应考虑撤机。机械通气的预后,危重哮喘机械通气病人文献报道的死亡率,60年代
16、18/125 14.4%70年代31/183 16.9%80年代46/382 12.0%90年代61/571 10.7%合计156/1261 12.4%Tuxen DV.Mechanical ventilation in asthma.In:Evans TW,Hinds CJ.Recent Advances in Critical Care Medicine.New York:Churchil Livingstone,1996,166-189,危重哮喘机械通气的死因和发生率,脑缺氧性损伤或脑血管意外 36/93 39%低血压或循环衰竭 15/93 16%肺炎和或败血症 10/93 11%呼吸机及管道技术问题 6/93 6%气胸 6/93 6%心律失常 4/93 4%胃肠并发症 3/93 3%Tuxen DV.Mechanical ventilation in asthma.In:Evans TW,Hinds CJ.Recent Advances in Critical Care Medicine.New York:Churchil Livingstone,1996,166-189,我们应坚定的信念是：,现代医学技术本身已达到能挽救有或无严重并发症的危重哮喘患者的生命的水平，成功与否的关键在于医务人员责任及医技水平，我们要做到危重症哮喘入院“0”死亡率，变不可能为可能。,谢谢,
