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1、1,第三章 细菌感染性疾病,第一节 伤寒,2,Company Logo,主 要 内 容,疾病介绍,护合理作诊性断问及题,护理措施,3,Company Logo,疾病介绍,4,Company Logo,一、概 述,概 念：伤寒是由伤寒杆菌引起的急性消化道传染病。临床特征：持续发热、全身中毒症状、表情淡漠、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等。主要的严重并发症：肠出血、肠穿孔。其基本的病理变化是全身单核吞噬细胞系统的增生性反应。尤其以回肠下段淋巴组织变化最为明显。是我国法定的乙类传染病。,5,Company Logo,二、病原学,1、细菌学特点：伤寒杆菌为沙门氏菌属，革兰氏阴性杆菌，长约13m
2、，宽约0.40.9m，无芽孢，无荚膜，有周身鞭毛能运动。需氧或兼性厌氧菌，在普通培养基上即能生长，最适温度为37，pH为6.87.8。2、感染性：只感染人类，不感染动物，不产生外毒素，菌体裂解时产生内毒素引起发病。,6,Company Logo,二、病原学,3、伤寒杆菌在自然界中抵抗力很强，耐低温，在水面中可存活1-3周，在粪便中可存活1-2月，在牛奶、肉类、蛋类中可生存数月，对阳光、热、干燥、及酸敏感，阳光直射数小时死亡，60度水中10余分钟或煮沸可灭菌。,7,Company Logo,伤寒杆菌,8,Company Logo,沙门氏菌在镜下的形态,9,Company Logo,伤寒杆菌电镜照
3、片,10,Company Logo,三、流行病学,（一）传染源：病人和带菌者均是传染源。病人2-4周排菌量最多，传染性最大。伤寒病人在潜伏期时称为潜伏期带菌者；排菌期限在3个月以内称为暂时性带菌者；3个月以上称为慢性带菌者，成为主要传染源。,11,Company Logo,三、流行病学,（二）传播途径：直接传播：病原体随病人或带菌者的粪便排出后，通过污染的水或食物可造成直接传播。间接传播：经过手和苍蝇、蟑螂等间接污染水源和食物等可造成间接传播。其中水源污染是本病传播的重要途径，也是暴发流行的主要原因。食物污染也可引起本病的暴发和流行，而散发病例一般以日常生活接触传播为主。,12,Company
4、 Logo,13,Company Logo,三、流行病学,（三）人群易感性：人普遍易感;病后免疫力持久。再次发病者极少；与抗体效价无关。伤寒与副伤寒之间无交叉免疫。,14,Company Logo,（四）流行特征：1.地区分布 遍布于全世界各地，以热带和亚热带地区多见。饮食饮水条件差的地区可引起流行。我国以散发为主，但有的地区时有暴发流行，其中以水型暴发为主，食物型暴发约1015%2、时间分布 季节：终年可见，以夏秋季居多。3、人群分布 男女发病率无差别；儿童及青壮年居多，暴发疫情中也以青壮年居多。,15,Company Logo,四、发病机制,伤寒杆菌 消化道 肠腔 肠道淋巴 胆囊 组织、肠
5、 全身 系膜淋巴结 23周 血流（菌血症）肝胆脾骨髓 血 流（菌血症）初期 潜 伏 期,16,Company Logo,五、病理特点,主要为单核吞噬细胞系统的增生性反应。回肠下段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡病变最具特征。,17,Company Logo,肠道病变,18,Company Logo,髓样肿胀期,溃疡期,溃疡穿孔,坏死期,伤寒脾,19,Company Logo,集合淋巴小结,孤立淋巴小结,20,Company Logo,六、临床表现,潜伏期一般为714天。分为4期：初期 极期 缓解期 恢复期,21,Company Logo,（一）初期,病程第一周。起病缓慢，最早出现的症状为发热；可伴有
6、全身不适、乏力食欲减退、咽痛、咳嗽等；随病情加重，体温呈阶梯形上升，在3-7d内高达3940oC。发热前可有畏寒，少有寒战，出汗不多。,22,Company Logo,伤寒病程图,23,Company Logo,（二）极期,病程2-3周，常出现肠出血、肠穿孔等并发症。1、发热：稽留高热，少数为弛张热或不规则热，发热持续10-14d。2、神经系统症状：由内毒素所致，与病情轻重相关。精神恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟钝伤寒面容（无欲征），听力减退，重者可出现谵妄、昏迷等中毒性脑病表现。,24,Company Logo,（二）极期,3、循环系统症状：相对缓脉或重脉，并发心肌炎则相对缓脉不明显。4、玫瑰
7、疹：淡红色小斑丘疹，病程7-14d，直径24mm，淡红色，压之褪色（充血性皮疹），10个以下，分批出现，多见于胸腹部，2-3天内消失。5、消化道症状：食欲减退、腹部不适、腹胀、多有便秘，少有腹泻。右下腹可有轻压痛。6、肝脾肿大：病程第1周末可有脾肿大，质软有压痛，肝脏肿大，质软有压痛，并发中毒性肝炎时可见黄疸或肝功有异常。,25,Company Logo,26,Company Logo,27,Company Logo,28,Company Logo,（三）缓解期,病程第4周，体温逐渐下降，各项症状好转，但仍可出现各种并发症。肠出血和肠穿孔常发生在此期。,29,Company Logo,（四）、
8、恢复期,病程第5周，体温恢复正常，症状消失，食欲好转，组织逐步修复。在1个月左右完全康复。,30,Company Logo,复 发,复发：少数患者退热后13周临床症状再现，血培养阳性。原因：因免疫力低，潜伏在病灶中巨噬细胞内的伤寒杆菌繁殖活跃，再次侵入血流所致。多见于抗生素疗程过短的患者，少数病人可有两次以上的复发。表现：症状一般较轻，病程短，并发症少见。,31,Company Logo,再 燃,在病后2-3周（即缓解期）体温开始下降但尚未恢复正常时，体温又再上升，血培养阳性，持续5-7d后体温恢复正常。原因：可能与菌血症仍未被完全控制有关。表现：临床症状加重,32,Company Logo,
9、七、并发症,（一）肠出血常见的并发症。多见于病程第2-3周，饮食不当、腹泻等常为肠出血诱因。出血少可无症状或仅有头晕、脉快，大便隐血阳性或少量黑便。出血量多表现为休克：体温骤降，休克表现：血压下降、头晕、烦躁、面色苍白、冷汗、脉快等。大量黑便或暗红色血便。,33,Company Logo,（二）肠穿孔最严重的并发症。多见于病程第2-3周，多发于回肠末段。表现为突然腹痛，右下腹为重，冷汗、脉快、体温与血压下降休克期；随后表现为明显腹胀、腹部压痛、反跳痛、腹肌强直等腹膜炎征象腹膜炎期。查体：肝浊音界缩小或消失，WBC增高，X线检查可见膈下游离气体。,34,Company Logo,（三）中毒性肝炎
10、40%50%，常见于病程第13周，肝肿大，压痛，ALT升高，随伤寒的好转，肝功逐渐恢复正常。（四）其他：中毒性心肌炎、支气管肺炎、溶血性尿毒综合征、溶血性贫血、急性胆囊炎（易转为慢性带菌者）等。,35,Company Logo,八、辅助检查,肥达反应阳性。确诊依据是检出伤寒沙门菌,36,Company Logo,九、治 疗,（一）一般治疗（二）病原治疗（三）并发症治疗（四）慢性带菌者的治疗,37,Company Logo,（一）一般治疗,1、隔离与休息：消化道隔离，彻底消毒粪便，发热期绝对卧床休息，以免诱发肠出血、肠穿孔。2、护理与饮食：注意体温、脉搏、血压、腹部情况及大便性状变化。给予易消化
11、、少纤维的饮食。3、对症处理：高热者不宜药物降温；便秘者禁用泻药；腹泻者忌用鸦片制剂；腹胀者忌用新思地明；少量短疗程激素。,38,Company Logo,（二）病原治疗,1、喹诺酮类：首选。氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星。体温正常后继续1014天；婴幼儿及孕妇不宜应用。2、头孢菌素：三代头孢菌素。头孢哌酮、头孢他啶。疗程1014天；3、氯霉素：成人1.52g/天，分34次口服，退热后减半，再用1014d。注意血象变化。,39,Company Logo,（三）慢性带菌者的治疗,氧氟沙星0.3，一日两次，疗程46周；新诺明一次2片，一日两次，疗程13个月；氨苄西林36g/日+丙黄舒11.5g/日，
12、连用46周。内科疗效不佳、合并胆道炎症、胆石症时可手术切除胆囊。,40,Company Logo,（三）并发症治疗,1、肠出血：严格卧床、禁食水或少量流食；适当补液、维持水电解质平衡；止血药物输血外科手术2、肠穿孔：禁食水，胃肠减压水电解质及热量抗休克腹膜炎治疗抗菌素外科手术3、中毒性心肌炎：激素（有效抗菌素应用下）营养心肌药 小剂量洋地黄类药物。,41,Company Logo,十、预 后,病死率4%；老年人、婴幼儿、营养不良、明显贫血者预后较差；并发肠穿孔、心肌炎、严重毒血症表现者病死率较高；病后可获得持久免疫力。3%患者成为慢性带菌者。,42,Company Logo,十一、预 防,控制
13、传染源切断传播途径保护易感人群,43,Company Logo,控制传染源,及早隔离，治疗患者，体温正常后15d，或每隔5d作粪便培养1次，连续2次阴性，可解除隔离。带菌者应调离饮食服务业工作。慢性带菌者要进行治疗、监督和管理。接触者要进行医学观察23d(副伤寒为15d)。有发热的可疑患者，应及早隔离治疗观察。,44,Company Logo,切断传播途径,是预防本病的关键性措施。应大力开展爱国卫生运动，做好卫生宣教，搞好粪便、水源和饮食卫生管理，消灭苍蝇。养成良好个人卫生习惯与饮食卫生习惯，饭前与便后洗手，不吃不洁食物，不饮用生水、生奶等。,45,Company Logo,提高人群免疫力,易
14、感人群可进行预防接种。可用伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗，本菌苗的不良反应较大，实际应用已较少。近几年来，口服伤寒菌苗的研究有了较大的发展，例如口服减毒活菌苗Ty21A株的疫苗，保护效果可达50一96，副作用也较低。注射用的多醣菌苗(外膜抗原-Vi)在现场试验中初步亦证明有效。,46,Company Logo,十二、护理诊断及合作性问题,体温过高与伤寒杆菌感染、释放大量内源性致热原有关。营养失调：低于机体需要量与消耗过多而营养摄入不足有关。潜在并发症：肠出血、肠穿孔。,47,Company Logo,十三、护 理 措 施,48,Company Logo,（一）一般护理,休息与活动发热期病人必须绝对
15、卧床休息至退热后周后逐渐增加活动量。饮食护理发热期间给营养丰富、清淡的流质饮食，少量多餐，多饮水；退热期间给易消化的高热量无渣或少渣、少纤维素、不易产生肠胀气的流质或半流质饮食；恢复期病人食欲好转，可进软饭，切忌暴饮暴食或进食生冷、粗糙、不消化的食物。,49,Company Logo,（二）病情观察,观察热型、生命征、面色、便秘、腹泻、腹胀。观察大便颜色、性状以及有无大便隐血及腹痛、腹肌紧张等并发症表现。,50,Company Logo,（三）对症护理,发热期：必须卧床休息至热退后1周，随时监测体温、体温的升降特点、降温措施擦浴时，避免腹部加压。腹胀者：给少糖低脂食物，补充钾盐。禁用新斯的明：
16、避免诱发肠道并发症。便秘者：用开塞露或温盐水低压灌肠，忌用泻药。,51,Company Logo,（四）用药护理,遵医嘱使用喹诺酮类药物可影响骨骼发育，故儿童、孕妇、哺乳期妇女应慎用。氯霉素使用时注意对其骨髓的毒性作用，监测血象变化。,52,Company Logo,（五）并发症护理,肠出血病人：迅速安置其静卧，暂禁食或给少量流质，遵医嘱使用镇静剂及止血剂，严密观察其面色、血压、脉搏、意识及便血情况。肠穿孔病人：遵医嘱禁食，胃肠减压，静脉输液，加用对肠道敏感的抗生素，监测生命体征的同时，积极手术治疗。,53,Company Logo,（六）心理护理,病人多有抑郁、孤独、恐惧等心理反应。不理解病
17、程中需限制活动、限制饮食的意义，病人常出现不配合和急躁情绪。做好解释工作，消除病人的不良心理。,54,Company Logo,（七）健康指导,疾病知识及生活指导 病人的呕吐物、粪便及污染品应进行严格消毒；病人必须隔离治疗至体温正常后15日或每隔57日粪便培养1次，连续2次阴性后方可解除隔离；密切接触者应医学观察23周；出院后继续治疗12周，逐渐增加活动量和工作量；恢复期应避免粗纤维、多渣饮食；定期复查，随时就诊。,55,Company Logo,（七）健康指导,疾病预防指导 开展预防伤寒发生或流行的宣传教育。加强公共卫生的管理和水源的保护。注意个人卫生，消灭苍蝇、蟑螂。,56,Thank You!,
