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1、2011年美国新生儿复苏教材和指南的新进展,前言,新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一。据统计每年全世界大约400万新生儿死亡中23%死于出生窒息（lanct.2010；375:19691987）。1987年美国儿科学会（AAP）和美国心脏协会（AHA）开发了新生儿复苏项目（NRP）并向全世界推广，大大降低了新生儿窒息的死亡率和伤残率。,前言,为了降低我国新生儿窒息的死亡率和伤残率，2004年由我国卫生部主导，建立了新生儿复苏项目。五年来，项目取得了很大成绩，在20个项目省共培训了110659名参与分娩的医务人员，降低了我国新生儿窒息的发生率和死亡率。2011年11月
2、底在北京召开了新生儿复苏项目 第二周期启动会，制定了项目第二周期（20112015）的实施计划。,新生儿复苏指南,为指导新生儿复苏，美国儿科学会和美国心脏协会制订了新生儿复苏指南，并在循证医学研究的基础上定期修改。5年前制定了2005年新生儿复苏指南和培训教材。近年来，国际上对新生儿复苏的许多有争议的问题进行了大量多中心循证医学研究，在许多方面取得了共识，2010年年美国儿科学会和心脏学会在此基础上制定了新指南（Pediatrics 2010;126:e1400-e1413），2011年出版了新的培训教材：新生儿复苏教材（第六版）。,新生儿复苏指南,2011年5月23日在北京召开了中国新生儿复
3、苏项目专家会，参考国际的新指南和共识，结合中国国情，修订了我国的新生儿复苏指南（2004年制定，2007年第一次修订，2011年第二次修订）。（中华围产医学杂志，2011,14,415-419）,新生儿复苏指南,现将新指南和新教材的主要进展和我们的对策，向大家做一简单的介绍，供我国新生儿复苏工作者参考：,关于新生儿复苏流程图的改变,2005流程图（简化）,2010流程图,2010流程图,2005流程图,2010流程图,1-11,生后动脉导管前氧饱和度标准,流程图内显示的生后110min的正常值 1 min 60%65%2 min 65%70%3 min 70%75%4 min 75%80%5
4、min 80%85%10min 85%95%,新流程图的主要修改-快速评估,快速评估由4项变为3项，去掉羊水胎粪污染评估一项，将羊水胎粪污染的处理放到初步复苏中的“清理气道”中。,新流程图的主要修改-快速评估,新教材：快速评估：新生儿出生，要问如下3个问题：足月吗？有呼吸和哭声吗？肌张力好吗？去掉了“羊水清吗？”1条。把羊水胎粪污染的处理放在了初步复苏中：如果新生儿出生时有羊水胎粪污染且有呼吸抑制，肌张力低下，和/或心率100次/min，（即无活力），应即刻气管插管吸引胎粪，并在流程图中加了号（气管插管的标志）。,新流程图的主要修改-PPV的指证,初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸（喘息是在缺氧
5、和缺血的情况下出现的一系列单次或几次深的呼吸。它表示患儿有严重的神经和呼吸抑制），或心率100次/min，应应即刻给予正压通气（PPV）辅助呼吸。用脉搏氧饱和度仪监测脉搏和氧饱和度。,新流程图的主要修改-紫绀的处理,初步复苏后如心率、呼吸正常，仅有紫绀，不再评估肤色及常压给氧，理由：研究证明新生儿出生后由宫内到宫外的正常转变，血氧饱和度（Spo2）由大约60%（正常宫内状态）增加至90%以上（最终转变为健康新生儿的呼吸状态）需要数分钟的时间。因此，新生儿出生后的头几分钟可以有轻微的紫绀，会自行恢复，不必给氧。见表：,1-16,生后动脉导管前氧饱和度标准,流程图内显示的生后110min的正常值
6、1 min 60%65%2 min 65%70%3 min 70%75%4 min 75%80%5 min 80%85%10min 85%95%,新流程图的主要修改-给CPAP,如果新生儿有呼吸，心率100次/min，但有呼吸困难，持续紫绀，给清理气道、氧饱和度监测，可给持续气道正压通气（CPAP），特别是早产儿。CPAP可经气流充气式气囊或T-组合复苏器给予。,新流程图的主要修改-矫正通气,正压通气后如心率 60次/min），矫正通气步骤，采用首字母缩略词，用6个缩写字母MRSOPA 帮助记忆通气矫正步骤 M Mask adjustment R Reposition airway S Suc
7、tion mouth and nose O Open mouth P Pressure increase A Aiway alternative,新流程图的主要修改-矫正通气,矫正步骤 操作 M 调整面罩 调整面罩保证与面部的良好 密闭R 调整气道位置 摆正头位成鼻吸气位 S 吸口腔和鼻 检查并吸口鼻分泌物O 轻微张口 稍张口并下颌向前移动 P 增加压力 逐渐增加压力直至每次呼吸 看到呼吸运动，听到呼吸音A 气道选择 考虑气管插管或喉罩气道,2011年中国新生儿复苏指南的对策,我国2011年新生复苏指南的流程图对快速评估仍保留原来4项，未修改。对呼吸困难和持续紫绀者清理气道，氧饱和度监测，给常
8、压给氧或CPAP,增加了“常压给氧”。其余部分采纳了国际2010指南的修改意见。,2011中国指南,脉搏氧饱和度仪的应用,新指南强调脉搏氧饱和度仪的应用，脉搏氧饱和度仪既可测量心率，又可经皮测量氧饱和度。新生儿复苏时，为指导给氧浓度，观察是否达到目标氧饱和度，在正压通气开始前应尽快连接氧饱和度仪，。J Pediatr.2008;152:756760,脉搏氧饱和度测定仪,脉搏氧饱和度测定仪,脉搏氧饱和度仪的应用,新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生儿设计的传感器，可在出生后12min内提供可靠的读数。脉搏氧饱和度仪的传感器应放在动脉导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面。）,新指南和新教
9、材关于给氧的建议,新生儿窒息低氧造成组织损害，过多的氧也对新生儿有害。为平衡氧浓度的这两个极端对新生儿造成的危害，新指南和教材提出应用脉搏氧饱和度仪和空氧混合仪。可对足月儿用21%的氧复苏，然后用氧饱和度仪指导，用空氧混合仪调整给氧的浓度，达到正常分娩的足月新生儿的标准氧饱和度（见表）。如果复苏开始用低于100%的氧，生后90秒没有改善，氧浓度应当加到100%。,新指南和新教材关于给氧的建议,因为很多32周的早产儿用空气复苏不能达到要求的氧饱和度，建议应用空氧混合仪并在脉搏氧饱和度的指导下进行调整。开始用稍高于空气的氧浓度（30%40%），然后，用氧饱和度做指导，用空氧混合仪调整给氧浓度，使达
10、到正常新生儿的标准氧饱和度。这样可避免血氧过高和血氧过低。,空氧混合仪,2011年中国新生儿复苏指南建议：,如暂时无空气-氧混合仪，可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋进行正压通气（氧浓度为40%）。,新流程图的主要修改-胸外按压,30sec有效正压通气后，如心率持续60次/min，需做胸外按压。尽管在气囊面罩正压通气时可进行胸外按压，此时改为气管插管人工通气可使通气更有效。当开始胸外按压，给氧浓度增加至100%。然后在脉搏氧饱和度仪的指导下调整氧浓度使氧饱和度达到流程图的目标氧饱和度值。,新流程图的主要修改-胸外按压,研究指出为恢复冠状动脉灌注压，胸外按压应继续45秒或更长。因此，在建立了
11、协调的胸外按压和人工通气后，要在至少4560秒后才能够短时间停下来测定心率。脉搏氧饱和度仪的应用有助于在不停止按压的情况下评估心率。,新流程图的主要修改-胸外按压,2010指南仍推荐复苏时胸外按压和人工通气的比率为3:1，因为通气障碍几乎总是首要的原因，没有证据改变当前应用的胸外按压与人工通气3:1的比例。如果已知心跳停止是由心脏原因引起，可考虑胸外按压与人工通气的较高的比例（15:2）。Pediatr Crit Care Med.2005;6:293297,新指南和教材关于肾上腺素的应用,即使对肺部的正压人工呼吸有效且胸外按压使心输出得以改善，一小部分新生儿（2/1000）心率仍 60次/m
12、in。这些患儿的心肌可能缺氧时间过长，以致在灌流富氧血液后心肌也不能有效收缩。给予肾上腺素刺激心脏可能对这些患儿有益。,新指南和教材关于肾上腺素的应用,过去气管插管给新生儿肾上腺素是最常用的途径，气管给药常比插入脐静脉导管更快、更方便。但是有很多因素影响肾上腺素在新生儿肺内的吸收，包括：肺泡内充盈的液体可以稀释气管内的肾上腺素通过胎儿通道（动脉导管、卵园孔）的血液分流（尤其在低氧和酸中毒的情况下）使血液灌注不经过肺，影响了注入气管的肾上腺素的吸收和分佈。,新指南和教材关于肾上腺素的应用,动物模型和临床研究指出，常用的静脉注射剂量给予气管导管注入是无效的。有证据指出，给予较大的剂量可以补偿肺吸收
13、延迟的不足，但尚没有研究确定其有效或安全性。因此脐静脉给药是首选的途径。推荐新生儿静脉剂量是1:10,000溶液0.10.3mL/kg（相当于0.010.03mg/kg)，有证据证明较大剂量可导致脑和心脏损害。,新指南和教材关于肾上腺素的应用,当静脉通路正在建立，或没有条件做脐静脉插管时可考虑自气管导管给药。但要加大剂量，给1：10000溶液 0.51mL/kg,（0.050.1mg/kg)。因为要在气管导管内给较大剂量，故进入到气管导管内的液量相对较大，应在给药后给几次正压通气使药物向下分布到整个肺而利于吸收。通过导管静脉给药时，应该用0.51mL无菌生理盐水冲冼，确保药物到达血液。,新指南
14、和新教材推荐的几种复苏器械,T组合复苏器（T-piece）,早产儿辅助通气的要求,早产儿应有恒定的吸气峰压，2025 cmH2O或更低，以避免肺损伤。早产儿应用正压通气时最好保持保持呼气末正压（PEEP），以增加功能残气量，改善肺顺应性，对抗肺损伤。,T-piece,T组合复苏器（T-piece）的优点,是近年来国外用的比较多的一种正压通气装置，优点单手操作 预设压力控制（预设PIP和PEEP）可更稳定地提供呼气末正压（连续保持）和吸气峰压。可延长供气时间（如需）更适用于早产儿,新指南和新教材推荐的几种复苏器械,气管插管的替代装置-喉罩气道（LMAs）,喉罩气道的适应症,2010指南推荐应用喉
15、罩气道，当面罩通气不成功，气管插管不能进行或不成功时，可用喉罩气道。喉罩气道可作为第二选择的通道，成为体重2000 g或孕周 34周的新生儿气管插管的替代物。喉罩气道也可用于口腔、舌、唇、上腭等先天畸形婴儿的人工通气。Resuscitation.2004;62:151157,喉罩气道（LMAs）,构造 喉罩气道是一个用于正压人工通气的气道装置，为一个带有边圈可扩张的软椭圆型罩与弯曲的气道导管连接。,喉罩气道（LMAs）,使用 盲插：用示指将此装置插入新生儿的口腔并沿其硬腭直到顶端接近食道。当喉罩完全插入，打气2-4ml使边圈扩张，扩张的边圈覆盖喉口并封堵住食道。其气道导管可连接复苏囊或呼吸器。
16、,喉罩气道（LMAs）-使用限制,此装置不推荐用于从气道内吸引胎粪和气管内给药。密封不够，高通气压力时空气可从在喉口与喉罩之间的不太密封的空隙中漏出，导致对肺的正压不充分并产生胃扩张。当需要施行胸外按压时，应用喉罩气道尚无经验。可是，如气管导管没有插成功，而又需要胸外按压时，可以赏试用本装置与胸外按压同时进行正压通气。,喉罩气道（LMAs）-使用限制,喉罩气道不能用于很小的新生儿，目前最小的喉罩气道用于大于2kg的新生儿，但是，近期有将1号喉罩成功的用于小于1500g的早产儿的报道。,CO2 检测仪,2010指南推荐应用呼出气CO2检测仪，呼出气CO2检测仪可以有效的确定有自主循环的新生儿、包括极低出生体重儿气管插管位置是否正确。CO2检测仪是连接气管导管的比色计装置，有CO2存在时会改变颜色，根据比色计颜色的改变判断是否有CO2呼出。J Perinatol.2001;21:284287,CO2 检测,谢谢！,
