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1、急性缺血性卒中患者早期血管内治疗（更新版）2015,佛山市中医院 神经内科梁艳桂,2023/3/26,AHA建议中建议类型和证据水平的定义,中国全球唯一一个红色国家,Global variation in the relative burden of stroke and ischemic heart disease.Circulation,2011,124:314-323.,高发病率：每15秒就有1例发生；高死亡率：每20秒就有1例患者死亡；高致残率：70%以上患者永久残疾；高复发率：3-5年内25%40%复发,国内溶栓现状,脑卒中是全世界第二大常见的死亡原因，是成人残疾的首要原因。据卫生部
2、统计中心2010年发布的人群监测资料和流行病学调查估算，中国每年新发脑卒中约200万，患病者高达600万700万，每年死亡者近150万。给家庭以及社会带来巨大的经济、人力负担。急性脑卒中的处理应遵循早发现、早诊断、早治疗的原则，时间窗内尽早给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓，是国内外临床指南推荐的针对急性缺血性脑卒中最有效的治疗方案。NINDS、ECASSIII、ATLANTIS、EPITHET、IST-3等多项临床研究均证实，静脉溶栓治疗有时间依赖性，发病后4.5h内溶栓患者获益最大。同时溶栓开始越早、组织化规划管理越好、院内延迟越短，患者从中获益会越多，而且风险越小。但是由
3、于各种原因使很少患者能够接受溶栓治疗，现在对急性缺血性脑卒中的溶栓治疗现状做一简要分析。,中国脑卒中医疗质量评估协作组对4783例缺血性脑卒中患者进行调查：发病3h内入院的患者中溶栓率为8.9%,中国脑卒中医疗质量评估协作组于2006年712月在62家医院的参与下，对4783例缺血性脑卒中患者进行调查：其中发病3h到达医院的1019例（21.3%）中，只有91例（1.9%）得到了溶栓治疗，发病3h内入院的患者中溶栓率为8.9%。,中华老年心脑血管病杂志2015年2月第17卷第2期,中国十一五期间中国国家卒中登记数据库（China National Stroke Registry，CNSR）的研
4、究数据显示,2007年9月2008年8月我国132个城市14702例患者因急性缺血性脑卒中入院，其中181例行rt-PA静脉溶栓治疗，溶栓率仅为1.23%。我国患者溶栓前平均院内等待时间116min，发病3h内到达医院的溶栓率仅为11.3%。,中华老年心脑血管病杂志2015年2月第17卷第2期,暨南大学附属第一医院神经内科急性缺血性脑卒中的研究显示,对2010年3月2012年3月急性缺血性脑卒中的研究显示：521例缺血性脑卒中患者中，发病2h内到院的38例患者中溶栓率为50.0%，3.5h内到院的94例患者中的溶栓率为36.2%。,中华老年心脑血管病杂志2015年2月第17卷第2期,2009年
5、美国大型临床研究，跟着指南走（get with the guidline）研究显示,发病在2h到达医院的7441例缺血性脑卒中患者，5328例（71.6%）接受溶栓治疗。,中华老年心脑血管病杂志2015年2月第17卷第2期,延误溶栓的原因,患者及其家属的患病意识溶栓前症状显著好转院内延误家属拒绝 年龄18岁和年龄80岁 NIHSS评分23分 CT影像已有病灶,血管内介入,动脉溶栓动脉支架机械取栓、碎栓,什么是机械取栓,Covidien|November 2012|Confidential l For Internal Distribution Only,12|,血栓,用取栓支架将阻塞血管的斑块
6、取出体外称为机械取栓,时间窗就是生命,March 26,2023|Confidential,13|,6小时时间窗，机械取栓,取栓器类型,循症医学证据,当静脉溶栓治疗无效时，需不需要再进行血管内治疗?,半暗带组织机械取栓治疗的效果是否更好?,直接比较缺血性卒中急性期血管内治疗和静脉t-PA溶栓治疗的疗效和预后,MR CLEAN研究:前循环颅内动脉闭塞引起的急性缺血性卒中病人，6小时内动脉内治疗是安全且有效的,纳入标准：经过CTA、MRA、DSA证实为颈内动脉远端、大脑中动脉（M1或者M2段）、大脑前动(A1或者A2段)闭塞；NIHSS2分；年龄18岁,来自荷兰的研究人员进行了急性缺血性卒中血管内
7、治疗多中心随机临床试验-MRCLEAN：共入组500个病人，分两组，其中介入组治疗手段为动脉内治疗（动脉内溶栓、机械治疗或者二者皆有，机械治疗包括取栓、碎栓或者应用可回收支架）加标准治疗，另一组为对照组即标准治疗组。,MR CLEAN研究:前循环颅内动脉闭塞引起的急性缺血性卒中病人，6小时内动脉内治疗是安全且有效的,主要预后指标（90天mRS）：能够自理（mRS0-2分）的病人比例：介入组和对照组的比例分别为32.6%和19.1%，介入组表现出更好的预后分布,0分代表无症状，6分代表死亡；上面为介入组，下面为对照组。,图中黄色部分分别为自理病人比例两组间的差别（32.6%vs19.1%）、5-
8、7天时的NIHSS评分区别（介入组比对照组更低）、再通率（介入组比对照组更高，75.4%vs32.9%；另外作者在补充材料里说明介入当时血管良好打通（mTICI评分-介入成功标准为2b或3）的比例是58.7%）、最终梗死体积（介入组更小）,MR CLEAN研究:前循环颅内动脉闭塞引起的急性缺血性卒中病人，6小时内动脉内治疗是安全且有效的,MR CLEAN研究:前循环颅内动脉闭塞引起的急性缺血性卒中病人，6小时内动脉内治疗是安全且有效的,安全性比较：1、新发不同供血区的卒中介入组较高。但7、30、90天死亡率没有统计学差异。2、在死亡和严重不良事件方面两组并没有明显差异。,MRCLEAN的成功，
9、与广泛的CTA筛选病人、更快的治疗速度、采用新的血管内治疗方式（81.5%的病人应用了可回收支架）是分不开的。,ESCAPE研究:前循环颅内动脉近端闭塞的急性缺血性卒中患者，快速的血管内治疗能降低缺血性卒中患者的死亡率,纳入标准：前循环颅内动脉近端闭塞的患者，且起病时间可延长至12小时，剔除CT或CTA显示梗塞灶很大或侧枝循环很差的患者。分组：全球22个研究中心，共纳入316名参与者，随机分组分别接受标准治疗或标准治疗加血管内介入治疗。主要结局：结果显示介入组的mRS显著更佳，比值比为2.6（95%CI,1.7-3.8）。此外，介入组患者获得良好功能结局（90天的mRS分数为0-2）的病例数也
10、显著更多，且死亡率显著更低。症状性颅内出血的发生率分别为：介入组3.6%vs.对照组2.7%，无统计学差异。ESCAPE试验结果表明：梗塞灶较小且具有中等程度以上侧枝循环的颅内动脉近端闭塞性急性缺血性卒中患者，快速的血管内治疗可显著改善患者功能预后，同时降低死亡率。随着更快速便捷工作流程的建立、更先进影像学技术与更有效取栓设备的使用，血管内治疗将为中重度缺血性卒中患者带来更大获益。,International Stroke Conference(ISC)2015.Abstract LB1.Presented February 11,2015,SWIFT PRIME研究：支架取栓术治疗卒中更有效
11、,International Stroke Conference(ISC)2015.Invited Presentation.Presented February 11,2015,不同亚组（年轻/老年、小/中梗死、早期/晚期发作、不同NIHSS分数组）都显示出了相似幅度的改善。同时再灌注的结果可谓之“完美”，88%接受治疗的患者都成功再灌注。,Jeffrey Saver,EXTEND-IA研究：卒中血管内治疗获益极佳,EXTEND-IA研究原计划招募100例症状发作在4.5 h的缺血性卒中患者，随机分组分别接受单纯tPA治疗或tPA治疗加Solitaire血管内治疗，所有患者都是颈内动脉或大脑
12、中动脉闭塞、存在可抢救的脑组织且CT灌注成像上缺血中心小于70mL。但因为血管内治疗组的显著获益，研究在招募了70例患者后就提前结束了。,血管内治疗组和对照组数据对比：24 h时的再灌注率分别为100%vs.37%（P0.001）3天后患者的早期神经改善率分别为80%vs.37%（P=0.002）90天时mRS评分为0-2的所占比例分别为71%vs.40%（P=0.01）。组间死亡或症状性颅内出血发生率无显著差异。,International Stroke Conference(ISC)2015.Abstract LB2.Presented February 11,2015,REVASCAT研
13、究：支架血栓切除术可降低患者卒中后残疾风险,研究人员随机将在急性缺血性卒中发作后8小时内可接受治疗的206例患者，分配至药物治疗（如IV阿替普酶）+采用支架取栓（Solitaire,Covidien）的血管内治疗组，或单独药物治疗组。所有患者都证实有前循环闭塞，神经影像无大的梗死。主要结局指标是90天时的改良Rankin量表。次要终点包括90天时死亡和症状性颅内出血。90天时改良Rankin量表得分为0-2分(43.7%vs.28.2%）两组在症状性颅内出血(1.9%vs.1.9%)或死亡(血栓切除组,18.4%;对照组,15.5%)比率方面没有差异。,血管内介入治疗的研究,推荐意见（一）血管内治疗,推荐意见（一）血管内治疗,推荐意见（一）血管内治疗,推荐意见（一）血管内治疗,推荐意见（一）血管内治疗,推荐意见（一）血管内治疗,推荐意见（二）影像学检查,推荐意见（三）卒中保健系统,小结,指南推荐，对于适宜的患者可在发病6小时内进行支架-取栓（血栓摘取支架，stent retrievers）；但，不能延误静脉tRA溶栓治疗联合治疗更有效！,2023/3/26,
