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1、临床药师与抗菌药物合理应用,Penicillin 1941,Methicillin 1959,vancomycin 1958,linezolid 1999,PCase producing SA 1944,MRSA 1961,VRE 1986,Palumbi,S.R.,Science,293:1786-90,2001.,VRSA 2002,临床上最困难的用药决策 抗感染治疗选择,是否进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）用哪一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药
2、？（药物PK/PD）静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）药物能达到感染部位吗？（药物的组织浓度）病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）,抗菌治疗三角,抗菌药物,临床细菌学,革兰阴性杆菌,革兰阳性球菌,S.aureus,S.aureus,S.aureus,grape,化脓性链球菌,E.faecalis,E.faecalis,E.faecalis,E.faecalis,E.coli 1000,E.coli 1000
3、,E.coli,宿州眼球事件,2005年12月11日，宿州市立医院，为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况，其中9人的单眼眼球被摘除。,P.aeruginosa,P.aeruginosa,P.aeruginosa,P.aeruginosa,细菌的结构图1,细菌的结构图2,重视细菌培养,避免使用棉签,抑 菌 区 是 因 为：植 物 分 泌 出 来 的：脂 肪 酸；树 脂；福 尔 马 林,血液培养,寒战-发热之间取血从静脉取血(不宜从静脉导管或静脉留置口取血)不推荐静脉血直接入血培养瓶不主张换针头入瓶有血的培养瓶不可放入冰箱和冻箱保存,应在常温保存.,瓶数及血量,Cockrill
4、2004年报告：163位病人，用自动血培养仪:抽一套血培养(2瓶):65%阳性率抽二套血培养(4瓶):80%阳性率抽三套血培养(6瓶):96%阳性率,需氧菌,兼性厌氧菌,厌氧菌,需氧瓶,厌氧瓶,病原菌培养更完整,菌血症病原菌种类构成,导管感染确定的基本标准,外周静脉血、导管留置部位、IVCJ尖是同一菌Sepsis、对抗菌药无反应、拔管即好了定量培养数:静脉血:导管血1/10如用自动化系统,导管血报警时间少于外周静脉血 2h 或以上。患者无其他感染证据,痰培养,在抗菌药物使用之前自然咳痰：必须用请水漱口3次，应包括咽喉部，漱口后立即用力咳出痰，于灭菌容器中或输送培养基中。支气管镜或支气管毛刷:建
5、议直接种入输送培养基痰标本在接种前做涂片革兰染色,尿培养,抗菌药物使用前留取。采集中段尿时要先用肥皂清洗女性的外阴和男性的外生殖器包括包皮内，然后用清水冲洗。长期留置导尿管的患者应在更换新管时或插管前留取尿标本。做厌氧培养时应膀胱穿刺采集尿。必须做菌落计数。,抗 菌 药 物,Discovery of penicillin,Alexander Fleming1928Nobel Prize,1945,理想抗菌药物*,选择性强:只杀菌，不伤人。LD50(高)vs.MIC and/or MBC(低)杀菌力 vs.抑菌力药代动力学特性好：在靶器官达到有效浓度抗菌谱:宽 vs.窄副作用少 不易出耐药性,*
6、没有十全十美的抗菌药物.,杀菌剂与抑菌剂,抗菌药物作用靶位,抗菌药物的主要作用部位,细菌的耐药性,KB法的定量判读,Etest MIC定量判读,琼脂稀释法,琼脂稀释法,2 g/ml 4 g/ml 8 g/ml,1 抗生素与细菌受体或靶部位结合的降低，-内酰胺类抗生素（betalactam antibiotics）糖肽类（glycopeptides）夫西地酸（fusidic acid）喹诺酮类（quinolones）2 产生破坏抗生素的酶-内酰胺类抗生素氯霉素氨基糖苷类（aminoglycosides）3 穿透细菌的能力降低-内酰胺类喹诺酮类氨基糖苷类4泵出（efflux）细菌将药物排出的能力增
7、强四环素,细菌产生耐药性的机制,Drug Inactivation(destruction),Altered drug uptake,抗菌药物的选择性压力Selective Pressure of Antibotics,嘿，我们只吃绿虫子！,1,敏感菌,耐药菌,死菌,冰山现象,病原体环境中存活时间,耐药机制抗菌药物的灭活1,耐药机制抗菌药物的灭活2,耐药机制抗菌药物的灭活3,耐药机制靶位的改变1,耐药机制靶位的改变2,耐药基因的转移,Levy,S.B.1998.The Challenge of Antibiotic Resistance.Scientific American.,1,2,3,1
8、.Transformation Uptake of“naked”DNA2.Conjugation Plasmid transfer Conjugative transposons3.Transduction Bacteriophage transfer,PK/PD,药代动力学和药效动力学(PK PD),最佳治疗方案,最佳疗效,减少耐药,最低毒性,PK,微生物学,PD,Traditional Predictor of Antimicrobial Potency,Minimum inhibitory concentration(MIC)is a good indicator of the pote
9、ncy of antimicrobial activityAlone,MIC does not provide information about the time course of antimicrobial activity,Craig W.A.Am J Med 2004;117(Suppl 3A):16S-22S,杀菌效果与抗菌药物浓度关系,Craig WA,Ebert SC.Scand J Infect Dis 1991;74:63-70,妥布霉素,环丙沙星,替卡西林,血药浓度与疗效及毒性关系,药动学/药效学相关性模式图,（mg/L）,时间（h）,-内酰胺类体内试验,Craig WA
10、,Andes D.Inter J Antimicrob Agents 2002;19:261-8Craig WA,Andes D.Pediatr Infect Dis J 1996;15:255-9 Dagan R,et al.J Infect Dis.1997;176:1253-9,抗菌药物的杀菌作用特性与PK/PD参数,John Turnidge.Clin Micro Rev.2007,抗菌药物合理应用,抗菌药物合理应用的目的,有效治疗细菌感染减少药物不良反应降低耐药菌增长率延长有效抗菌药物的使用寿命减轻患者及国家经济负担,上海市47家医院药物利用分析（万元）,徐红冰 中国药房 2004.
11、15(10),上海市47家医院销售金额前10位药品排序,徐红冰 中国药房 2004.15(10),不合理用药现象严重,无指征的治疗用抗菌药物 不合理的预防用抗菌药物 不合理的选择抗菌药物及给药方式 药物选择中较少考虑药物性价比,抗菌药物使用中的观念误区,广谱药物强于窄谱药物 个人经验代替经验治疗 过分高估细菌耐药情况，缺乏客观科学调查结果 不重视病原学检查 医院缺乏抗感染专业医生,过早过度使用“强效广谱”抗菌药物的恶果,三代头孢菌素,克雷白菌属大肠杆菌属(产ESBLs),亚胺培南/西司他丁,过度使用,三代头孢菌素不覆盖,真菌、伪膜性肠炎二重感染,肠球菌属,耐药,万古霉素,选择,耐万古霉素肠球菌（VRE）,CNS副反应,过多应用,Bernstein et al,Chest 1995,产金属酶不动杆菌绿脓杆菌,002,头孢噻肟用量与大肠杆菌和肺炎克雷伯菌耐药的相关关系,协和医院 徐英春,临床医师,护士,临床药师,临床医师,患者,抗菌治疗三角,抗菌药物,总结,根据流行病学和临床资料估计可能病原体，应重视细菌培养。根据病情严重程度、当地药敏资料、患者经济状况选择合适的抗菌药物。根据PK/PD特性及患者生理状况合理安排治疗方案。,
