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1、2015AHA心肺复苏及心血管急救指南更新,杭州市第一人民医院集团南京医科大学附属杭州医院急诊科 王弋,总体印象,简洁明确,效率为先,贴近实际,目录,急救系统和持续质量改进,急救系统和持续质量改进,救治体系组成,急救系统分类：SPSO,生存链,院内心脏骤停（IHCA）院外心脏骤停（OHCA）,利用社会媒体呼叫施救者,对社区来说，利用社会媒体技术，帮助在院外疑似发生心脏骤停的患者呼叫附近有愿意帮助并有能力实施心肺复苏的施救者是有一定的合理性的。,2015(更新),以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组和紧急医疗团队系统,救治的地区化,复苏方案的持续质量改进,成人基础生命支持和心肺复苏
2、质量：非专业施救者心肺复苏,关键问题和重大变更的总结 1院外成人生存链的关键环节和2010年相同，继续强调简化后的通用成人基础生命支持(BLS)流程。成人基础生命支持流程有所改变，反映了施救者可以在不离开患者身边的情况下启动紧急反应（即通过手机）的现实情况。建议有心脏骤停风险人群的社区执行公共场所除颤(PAD)方案。鼓励迅速识别无反应情况，启动紧急反应系统，及鼓励非专业施救者在发现患者没有反应且没有呼吸或呼吸不正常（如喘息）时开始心肺复苏的建议得到强化。进一步强调了调度人员需快速识别可能的心脏骤停，并立即向呼叫者提供心肺复苏指导（即调度员指导下的心肺复苏）。,关键问题和重大变更的总结 2确定了
3、单一施救者的施救顺序的建议：单一施救者应先开始胸外按压再进行人工呼吸（C-A-B而非 A-B-C），以减少首次按压的时间延迟。单一施救者开始心肺复苏时应进行 30次胸外按压后做 2次人工呼吸。继续强调了高质量心肺复苏的特点：以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓完全回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气。建议的胸外按压速率是100至120次/分钟（此前为“至少”100次/分钟）。建议的成人胸外按压幅度是至少5厘米，但不超过6厘米。如果有疑似危及生命的、与阿片类药物相关的紧急情况，可以考虑由旁观者给予纳洛酮。,主要内容,社区非专业施救者使用自动体外除颤器方案调度员识别濒死喘息胸外按压的强
4、调事项胸外按压速率胸部按压深度阿片类药物相关的危及生命的紧急情况下旁观者给予纳洛酮,1、社区非专业施救者使用自动体外除颤方案,预先计划并经过演练的急救反应系统：确认存在心脏骤停高风险的地点和社区确认该地区AED放置地点确保旁观者知晓AED的地点通常由医务人员监督对参与的施救者进行心肺复苏和使用AED的培训；与当地急救系统整合；持续的质量改进方案。,PAD实施4个基本要素,2、调度员识别濒死喘息,3、胸外按压的强调事项,3、胸外按压的强调事项,4、胸外按压速率,5、胸部按压深度,6、阿片类药物相关的危及生命的紧急情况下旁观者给予纳洛酮,对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应且无正常呼吸，
5、但有脉搏，可由经过正规培训的非专业施救者和 BLS施救者在提供标准 BLS救治的同时，给予患者肌肉注射(IM)或鼻内给予(IN)纳洛酮。在对有阿片类药物过量风险的人员培训有关阿片类药物过量反应的课程中，可以包含或不包含给予纳洛酮的内容。详阅“特殊情况的复苏”部分。,2015(更新),成人基础生命支持及心肺复苏质量：医务人员BLS,关键问题和重大变更的总结 1鼓励经过培训的施救者同时进行几个步骤（即同时检查呼吸和脉搏），以缩短开始首次胸部按压的时间。由多名经过训练有素的施救者组成的综合小组可以采用一套精心设计的办法，同时完成多个步骤和评估，而不用如单一施救者那样依次完成（例如由1名施救者启动急救
6、反应系统，第 2名施救者开始胸外按压，第 3名进行通气或者取得球囊面罩进行人工呼吸，第4名取回并设置好除颤器）。运用绩效指标，进一步强调了高质量心肺复苏（包括以足够的速率和深度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断，并避免过度通气）。见表1。按压速率改为每分钟 100至120次。按压成人深度改为至少5厘米而不超过6厘米。,关键问题和重大变更的总结 2,为使每次按压后胸廓充分回弹，施救者必须避免在按压间隙倚靠在患者胸上。判断减少按压中断的标准是以胸外按压在整体心肺复苏中占的比例确定的，所占比例越高越好，目标比例为至少 60%。如果紧急医疗系统采用包括持续胸部按压的综合救治干预，对于
7、院外心脏骤停患者可以考虑在综合救治干预中使用被动通气技术。对于正在进行持续心肺复苏且有高级气道的患者，对通气速率的建议简化为每6秒一次呼吸（每分钟10次呼吸）。,运用绩效指标，进一步强调高质量心肺复苏,主要内容,及早识别患者并启动应急反应系统胸外按压强调事项*先给予电击还是先进行心肺复苏胸外按压速率：100至120/分钟*胸部按压深度*胸廓回弹*尽可能减少胸外按压的中断次数*成人、儿童和婴儿BLS关键要素比较 胸外按压反馈延迟通气在心肺复苏中使用高级气道进行通气以团队形式实施心肺复苏：基本原则,1、及早识别患者并启动应急反应系统,2、胸外按压强调事项*,3、先给予电击还是先进行心肺复苏,当可以
8、立即取得 AED时，对于有目击的成人心脏骤停，应尽快使用除颤器。若成人在未受监控的情况下发生心脏骤停，或不能立即取得 AED时，应该在他人前往获取以及准备 AED的时候开始心肺复苏，而且视患者情况，应在设备可供使用后尽快尝试进行除颤。,2015(更新),3、先给予电击还是先进行心肺复苏,任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场立即可取得 AED，施救者应从胸部按压开始心肺复苏，并尽快使用 AED。在现场有 AED或除颤器的医院和其他机构，治疗心脏骤停时，医务人员应立即进行心肺复苏，并且在 AED/除颤器可供使用后尽快使用。以上建议旨在支持早期心肺复苏和早期除颤，特别是在发生心脏骤停而很快能获得 A
9、ED或除颤器的情况下。急救人员如并未目击到院外心脏骤停发生时的情况，则可在开始心肺复苏的同时使用 AED或心电图检查患者心律并准备进行除颤。在上述情况下，可以考虑进行 1分钟至 3分钟的心肺复苏，然后再尝试除颤。凡是有两名或更多施救者在场的情况，都应在去取除颤器的同时进行心肺复苏。,2010(旧版),4、胸外按压速率：100至120次/分钟*,5、胸部按压深度*,6、胸廓回弹*,7、尽可能减少胸外按压的中断次数*,8、成人、儿童和婴儿 BLS 中关键要素的比较,2015(更新),2015(更新),9、胸外按压反馈,10、延迟通气,11、在心肺复苏中使用高级气道进行通气,11、以团队形式实施心肺
10、复苏：基本原则,2010(旧版),2015(更新),2015(更新),12、心肺复苏的代替技术和辅助装置,传统心肺复苏包括人工胸外按压配合人工呼吸。从产生明显心输出量的角度来说，这存在固有的低效的一面。已研究出传统心肺复苏的一系列替代方法和辅助手段，以便在对心脏骤停实施复苏的过程中增强心输出量。2010版指南出版以来，已有很多临床试验给这些替代方法的有效性提供了新数据。与传统心肺复苏相比，这些技术和装置多需要特殊的设备和培训。当施救者或医疗系统考虑实施这些手段时，必须注意，有些技术和装置仅在精心选择的心脏骤停患者亚组中试验过。,关键问题和重大变更的总结,不建议例行使用阻力阀装置(ITD)辅助传
11、统心肺复苏。最近的一项随机对照试验表明，使用阻力阀装置搭配主动按压减压心肺复苏，可以增加院外心脏骤停患者神经功能完好的存活率。不建议机械胸外按压装置的常规使用，但也已确认，特殊情况下这项技术可能有用。若怀疑由可逆因素导致心脏骤停，可以考虑对选定的患者使用体外心肺复苏。,诸多限制性描述,1、阻力阀装置,2、机械胸外按压装置,3、体外技术和有创灌注装置,对于发生心脏骤停，且怀疑心脏骤停的病因可能可逆的选定患者，可以考虑以体外心肺复苏(ECPR)替代传统心肺复苏。没有充足的证据支持心脏骤停治疗中ECPR的常规使用。然而，在 ECPR已经可用的情况下，若血流停止时间短暂，且引起心脏骤停的原因是可逆的（
12、如意外低体温、药物中毒等），或是适合做心脏移植（如心肌炎）或血管再造（如急性心肌梗死），则可以考虑使用ECPR。,2015(更新),2010(旧版),成人高级心血管生命支持,使用加压素或联合肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。已从成人心脏骤停流程中去除加压素2015更新。经过20分钟心肺复苏后，呼气末二氧化碳(ETCO2)仍然较低的插管患者复苏的可能性很低。尽管不能单凭此项指标进行决策，但医护人员可以把 20 分钟心肺复苏后低 ETCO2 与其他因素综合考虑，帮助确定终止心肺复苏的时间。类固醇和加压素与肾上腺素一起做综合干预，治疗院内心脏骤停可能有益。尽管不建议在以后
13、的随访研究中常规使用此综合治疗，但医护人员在治疗院内心脏骤停时仍然可以使用。,关键问题和重大变更的总结 1,关键问题和重大变更的总结 2,ECPR快速实施时，可以延长可用性，因为可以争取时间治疗潜在的可逆病症，或为传统 CPR 未能复苏的患者安排心脏移植。对于心律不可电击，转而接受肾上腺素治疗的心脏骤停患者，建议尽早使用肾上腺素。不建议ROSC后常规使用利多卡因。但是室颤/无脉性室速(pVT)导致心脏骤停，在出现 ROSC 后，可以考虑立即开始或继续施用利多卡因。一项观察性研究表明，心脏骤停后施用受体阻滞剂可能效果更好。尽管这还不足以成为将其建议为常规疗法的有力证据，但因室颤/无脉性室速导致心
14、脏骤停而入院后，可以考虑尽早开始或继续口服或静脉注射受体阻滞剂。,主要内容,用于复苏的血管加压药：加压素用于复苏的血管加压药：肾上腺素ETCO2预测复苏失败体外心肺复苏心脏骤停后的药物治疗：利多卡因心脏骤停后的药物治疗：受体阻滞剂,1、用于复苏的血管加压药：加压素,2、用于复苏的血管加压药：肾上腺素,3、ETCO2预测复苏失败,4、体外心肺复苏,对于选定的心脏骤停患者，若进行传统心肺复苏后没有反应，而 ECPR又能够快速实施，则可考虑 ECPR。理由：尽管没有高质量研究比较过体外心肺复苏和传统心肺复苏，但有不少较低质量的研究表明，在选定的患者人群中，体外心肺复苏能提高伴有良好神经功能的存活率。
15、由于 ECPR会占用大量资源且花费较高，故只能在很可能对患者有利时才应考虑使用如患者有潜在可逆的病症，或是等待心脏移植时对患者给予支持的情况。,2015(更新),5、心脏骤停后的药物治疗：利多卡因,6、心脏骤停后的药物治疗：受体阻滞剂,心脏骤停后救治,关键问题和重大变更的总结,对于所有 ST段抬高，以及无 ST段抬高，但血流动力学或心电不稳定，疑似心血管病变的患者，建议紧急冠状动脉血管造影。目标温度管理（TTM）的建议有所更新。新的证据表明，一定范围内的温度都可作为心脏骤停后一定时间段内的目标温度。TTM结束后，可能会出现发热症状。尽管此发热危害的观察性证据存在矛盾，但仍然认为预防发热是有益的
16、，因此应该预防。在复苏后，建议立即确认并矫正低血压症状。现在建议必须在TTM结束72小时后才能做预后评估；对于未采用TTM的患者，应当在恢复自主循环72小时后做预后评估。所有初次心脏骤停后发展为脑死亡或循环死亡的患者都应视为可能的器官捐献者。,主要内容,冠状动脉血管造影目标温度管理24小时后继续温度管理院外降温复苏后的血流动力学目标心脏骤停后预后评估,1、冠状动脉血管造影,2、目标温度管理,所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷（即对语言指令缺乏有意义的反应）成年患者都应采用TTM，目标温度选定在32C到36C之间，并至少维持24小时。对于院外室颤性心脏骤停后恢复自主循环的昏迷（即对语言指令缺乏有
17、意义的反应）的成人患者，应将体温冷却到32C到34C，维持12到24小时。对于任何初始心律的院内心脏骤停，或初始心律为无脉性电活动或心搏停止的院外心脏骤停，之后恢复自主循环的昏迷成人患者，也可以考虑诱导性低温治疗。,2015(更新),2010(旧版),3、24小时后继续温度管理,在TTM后积极预防昏迷患者发热是合理的。理由：在一些观察性研究中，发现TTM结束后恢复体温时发热会恶化神经损伤，不过研究存在矛盾。由于TTM后预防发热相对有益，而发热可能产生危害，故建议预防发热。,2015(更新),4、院外降温,5、复苏后的血流动力学目标,6、心脏骤停后预后评估,对于没有接受TTM的患者，利用临床检查
18、预后不良神经结果的最早时间，是在心脏骤停发生 72小时后，但若怀疑有镇静的残留效果或瘫痪干扰临床检查时，还可进一步延长时间。对于接受了TTM治疗的患者，当镇静和瘫痪可能干扰临床检查时，应等回到正常体温 72小时后再预测结果。虽然确定了某些具体的测试的有效时间，但没有对预后评估时间做出具体的整体建议。,2015(更新),2015(更新),2010(旧版),急性冠脉综合症,关键问题和重大变更的总结,入院前心电图获取与解读若院前能够进行溶栓治疗，再灌注策略的选择若在不能进行PCI的医院，再灌注策略的选择利用肌钙蛋白确定能安全离开急诊科的患者到达医院实施但不一定有利的干预措施,1、入院前心电图获取与解
19、读,对于可能发生了ACS的患者，应在入院前尽早获取12导联心电图；经过培训的非医生可以解读心电图以确定是否有STEMI的依据；计算机辅助ECG解读可以和医师或经过培训的医护人员解读联合使用，识别STEMI；对于所有通过入院前ECG确诊STEMI的患者，应在入院前通知接诊医院，和/或在入院前启动导管室。现场传输ECG；提前通知。,2015(更新),2010(旧版),2、再灌注,若入院前可采用溶栓治疗STEMI或直接转入PCI中心，则倾向于采取入院前分诊，或直接转入PCI中心（可略为减少颅内出血的发生）；若在急诊科出现STEMI，而医院不能进行PCI，建议不接受溶栓治疗，立即转移到PCI中心；如果
20、不能及时转诊至可PCI的医院，可将接受溶栓治疗和常规转诊进行血管造影作为替代方案；应在溶栓治疗后最初3-6h内，最多24h内，尽早转诊进行常规血管造影。转诊已经接受溶栓治疗实施直接再灌注的高危病人是合理的。,2015(更新),2010(旧版),3、利用肌钙蛋白确定能安全离开急诊科的患者,高敏感性肌钙蛋白I和T+临床危险分层：0-2h结果阴性，无危险分层不能排除ACS0-2h结果阴性，低危险分层预测30天内MACE发生率1%3-6h结果阴性，极低风险层预测30天内MACE发生率1%如果生物标志物在症状发生6h内呈阴性状态，建议在症状出现后6-12h内重新测量。,2015(更新),2010(旧版),TIMI分数0-1，或温哥华标准低危。,TIMI分数0-1，或温哥华标准低危，北美胸痛分数0，年龄50岁，或低风险HEART分数,4、其他干预措施,入院前施用有效药物可使药物尽早发挥作用，进一步减少发病与死亡；城市急救反应和交通的时间较短时，体现药效机会不大；增加用药使入院前护理更加复杂，进而产生负面效果。二磷酸腺苷抑制剂UFH比伐卢定常规给氧依诺肝素,ECCguidelines.heart.org,感谢聆听！,
