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1、新生儿呼吸困难,浙江大学医学院附属儿童医院 孙 眉 月,病因 分三类肺部疾病 RDS、TTN、MAS、肺气漏、肺炎、肺出血、肺发育不良、慢性肺 部疾病气道及肺阻塞性疾病 气道阻塞（喉气管软 化）、肺受压（膈疝）非肺部疾病 先心、心功能不全、贫血、多 血、低体温、窒息后,病史注意点妊娠周龄母亲情况 糖尿病 产前大出血宫内生长迟缓 多胎妊娠感染史（羊膜早破、母亲发热）以往RDS史胎儿窘迫、脐血pH、复苏情况 体检注意点胎龄评估,紫绀情况,呼吸困难严重度,呼 吸节律、呼吸次数,全身情况（灌注,心功 中枢）,治疗原则 氧疗CPAP及机械通气Fio20.5 才能维持PaO2 50mmHg 开放气道及气道
2、物理治疗 置于中性环境温度，维持正常体温 容量及心功能维持 液体需24小时匀速输入抗菌素治疗 病因学诊断 胸部X光片、血细胞计数、血气 血培养、透光试验,Pulmonary causes of tachypnea,Mechanical(restrictive)Rib cage anomalies(asphyxiating thoracic dystrophy)Pneumothorax Pneumomediastinum Pleural effusion Chylothorax Severe abdominal distension,Pulmonary causes of tachypnea,D
3、evelopmental abnormality TEF CCAM CDH Sequestration Pulmonary hypoplasia Lobar emphysema Lung cyst,Pulmonary causes of tachypnea,Airway anomalies Choanal stenosis,atresia Laryngeal web Laryngotracheomalacia Bronchomalcia Subglottic stenosis,Pulmonary causes of tachypnea,Parenchymal TTN,HMD Pulmonary
4、 edema Delayed maturation of epithelial sodium channel(ENaC)Aspiration syndromes-meconium,mucus,milk,blood Pneumonia Pneumatocele Pulmonary hemorrhage Interstitial pneumonitisPPHN,Nonpulmonary causes of tachypnea,Cardiac Left-to-right shunt pulmonary blood flow Congestive cardiac failure PDA Truncus
5、 Coarctation/interrupted aortic arch Atrioventricular(AV)canal AV malformation with high output failure,Nonpulmonary causes of tachypnea,Neurologic Postasphyxial state Subarachnoid hemorrhage InfectionsmeningitisMetabolic Metabolic acidosis Hypoglycemia HypocalcemiaSepsis,Nonpulmonary causes of tach
6、ypnea,Miscellaneous Hyperthermia Hypothermia Narcotic withdrawal Pain Hirschsprungs Large for gestational age-infant of diabetic mother(LGA-IDM)Trisomy-21,Clinical history and diagnosis of causes for tachypneaHistory Likely diagnosisMaternal history Diabetes TTN,RDS,hypoglycemia,LGA,CHD Asthma TTN D
7、rugs Narcotic withdrawal Pregnancy induced Intrauterine growth retardation(IUGR),hypertension(PIH)polycythemia,hypoglycemia Polyhydramnios TEF Previous sibling with SPB deficiency,GBS pneumonia respiratory distress Oligohydramnios Pulmonary hypoplasia,Clinical history and diagnosis of causes for tac
8、hypnea(cont)History Likely diagnosisLabor and delivery Prolonged rupture of Sepsis,pneumonia membranes(PROM)Anesthesia/Analgesia Depression,apnea,cynosis Asphyxia Cerebral edema,metabolic acidosis Chorioamnionitis Sepsis C-section without labor TTN,RDS,PPHN,Clinical history and diagnosis of causes f
9、or tachypnea(cont)History Likely diagnosisNewborn Onset at birth TTN,RDS,pneumothorax,MAS,CDH,CCAM Onset hours after birth Cyanotic congenital heart disease,aspiration,TEF,早产儿肺透明膜病,1959年Avery和Mead指出肺表面活性物质（PS）缺乏是导致RDS的病因。1980年日本学者Fujiwara用牛肺PS治疗新生儿RDS获成功。1990年美国FDA正式批准PS为临床药物,早产儿肺PS合成,储存,释放缺乏肺泡表面张力升
10、高肺不张肺顺应性降低,肺内右向左分流低氧,酸中毒肺血管,毛细血管渗漏液体纤维素渗出肺血管收缩阻力上升透明膜形成肺外右向左分流肺灌注降低,肺透明膜病的发病机制,PS化学成分：复合磷脂 含8590%磷脂，卵磷脂中DPPC起降低表面张力作用，810%蛋白质，5%中性脂肪及少量无机盐，PS含4种相关蛋白，疏水性SP-B，SP-C，亲水性SP-A、SP-D。,PS合成、分泌 在肺泡型上皮内质网合成磷脂、板层体贮存，转化呈网络样管状髓磷脂分解、吸附至液体表面单分子层，肺内每小时有1030%的磷脂以上述方式更新，管状髓磷脂中有中有间插有SP-A分子。,Cells of alveoli,Type I-8%Ty
11、pe II-16%Capillary endothelium-30%Alveolar Macrophage-10%Fibroblasts and mast cells-36%Interstitial cells,功能DPPC：降低肺泡表面张力，促使肺泡扩张。维持肺泡稳定性。改善气体交换。PS相关蛋白：促进磷脂向液体表层吸附分布以 SP-B、功能最强，SP-C次之，SP-A、SP-D有抗细菌、病毒与肺防御功能 有关。,肺表面活性物质的功能,降低肺泡表面张力维持小气道的开放状态预防液体向肺泡内渗出促进黏液清除增强免疫防御机制,正常气体交换及低通气,围产期及产后诊断技术 羊水胎肺成熟度评估：L/S比
12、率2.0时 HMD发生率低。TDx胎肺成熟度测定：即测肺表面活性 物质白蛋白比率，40mg/g为不成 熟，60mg为成熟。泡沫稳定试验。,产后诊断：呼吸系统症状 典型症状：出生后46小时发病，呼 吸窘迫、呼气呻呤、紫绀。不典型症状：极或超低体重儿缺乏典型 症状，生后即发展为呼吸暂停、紫绀。,Respiratory acidosis,Severe hypoxia,Further inhibitionof surfactantby serum proteins,Epithelial damage occurs through suction effect of gasping,Depleted s
13、urfactant,Decreased FRCIncreased dead spaceAlveolar collapse,Reducedcompliance,Increased workof breathing,RDS的危险因素,早产糖尿病母亲宫内窘迫和窒息择期剖宫产遗传史多胎男婴,RDS患儿,RDS的综合治疗,对症治疗呼吸管理CPAP机械通气维持内环境稳定保暖纠酸限液维持心血管功能稳定限液消炎痛,对因治疗肺表面活性物质替代治疗,X光胸片分级Chest radiograph showing changes of severe RDS equivalent to white-out(grade4
14、),二张X光胸片分级,心血管系统 早期低血压易致脑白质软化PVL 处理：低容量、酸中毒、不能纠正过快,中枢神经发现 IVH PVL 由于脑血流自动调节机制的影响,肾功能变化 低氧、高碳酸血症、酸中毒、低血压影响肾功能，使少尿血尿素氮,消化系统变化 胃排空、胎粪排泄延迟,血生化改变低氧 高碳酸血症、代酸、低钠 催产素作用、肾小管重吸收受损高钾 血细胞转移所致血糖 低或高低白蛋白血症 肝合成摄入蛋白漏至皮下,血液 血小板降低较少见,心超早 期：肺动脉高压及/或心肌功能功能受损恢复期：PDA,肺表面活性物质替代疗法 预防性：生后15 内 用于2728周龄或产 前母未用激素者。早期营救性：生后2小时内
15、需早期用CPAP 及气管插管者 营救性治疗：诊断后即用（根据胎龄、疾 病严重度）,常用制剂及剂量 Survauta（猪肺）4ml/kg（含100mg磷脂）分4份气管内注入 Infarsurf（小牛肺）3ml/kg（含105mg磷 脂）分2份气管内注入 Curosurf（猪肺）2.5ml/kg（含200mg磷 脂）直接气管内注入,Recommendations for surfactant treatment,Recommendations for surfactant treatment,重复用药指标：MAP7cmH2O FiO20.3,表面活性物质治疗并发症肺出血，很少发生，见于1000g以
16、下者，(当有PDA同时存在时).IVH、NEC及ROP发生率未见下降，BPD发生率不肯定，气漏发生率明显下降。,氧气治疗注意点维持PaO25080mmHg FiO2不能太高，吸入氧必需温、湿化持续监测SPO2维持于8590%,持续气道正压（CPAP）CPAP早期应用可减少呼吸机应用并可减少慢性肺部疾病的发生。维持功能残气量，防止肺不张及肺损伤，开始一般压力可置于57cmH2O，流量为10L/min，跟据病情可调整压力每次12cmH2O最大压可达8cmH2O，用时必需置入胃管排气。存在问题：减少回心血量，肺血管阻力上升时可增加右向左分流，当肺顺应性增加时必需及时降低CPAP。,机械通气指征：Fi
17、O2达0.5，PCO2迅速上升至55mmHg，PaO250mmHg，SPO20.9时，或有严重呼吸暂停发作时即应插管气管通气，如早期PaCO2增高应立即插管。,开始设置 常规呼吸机吸气峰压应设置于2024cmH2O，PEEP 46cmH2O，呼吸频率2540次/分，吸气时间0.30.4秒，FiO2则根据SPO2而定（通气时PaCO2可维持在4555mmHg，持续高PCO2往往示有肺不张及气漏所致）。,高频震荡通气（HFOV）近年来推荐高频通气甚至开始时即用高频震荡通气，以幕集更多肺泡迅速改善氧合及排除CO2，减少肺损伤，尤其推荐用于病变严重极低或超低出生体重儿需高吸气峰压及高浓度氧才能维持气体
18、交换者，且高频震荡通气有利气漏治疗。,机械通气时的危险症状 气管阻塞、移位、气漏等 病情突变时亦需考虑有无严重脑室 内出血的可能。,撤机 当FiO20.3，pip18cmH2O，呼吸频率10次/分可考虑撤机，但必需根据病儿的呼吸驱动力及肺部情况等而决定。,不能顺利撤机原因 肺水肿未完全吸收，或继发于有血液动力学 的PDA未关闭。有肺段或叶的不张，肺间质积气等。肺顺应性增加时应及时调整吸、呼时间，使 病人有足够的充气、排气时间。具BPD，或存在呼吸暂停等。声门及声门下水肿。,支持疗法 体温 为不增加氧耗及代谢率，应 控制在中心环境温度范围,液体需要量 开始液体6080ml/kgd，1500g者可
19、自100ml开始，1000g自120ml/kgd开始，液体过多可产生症状性PDA，自第二天起每100ml液体中需加2mEq Na+及1mEq K+必要时尚需补钙。多数婴儿肺功能改善前即有利尿现象（自24天开始）一周后尚无利尿者示有BPD可能,静脉营养 次日起即可应用氨基酸及脂肪乳剂并提倡早期应用肠内喂养,循环支持 监测心率、血压及灌注可判断血容量，必要时加用正性肌力药物，避免应用过多的晶体液（因可漏出至肺部）。,维持血球压积 40%时应输血球或全血使维持于42%以上低灌注、低血压时应检查是否存在PDA,并发症 急性期：气漏、肺出血、IVH、PDA、感染、声门下狭窄。长 期：BPD、ROP、神经功能异常,预 防,皮质激素产前应用 防围产期窒息 分娩室处理 插管、肺表面活性物质应用、CPAP,PS给药方法,.气管内滴注法：分次注入法，单次注入法,.气雾吸入法：超声雾化 认为均匀、节约 药源，但需进一步研究。,剂量及用药次数,不同PS剂量不同约为50200mg/kg间,大剂量优于小剂量,单次用药能减轻24时内症状，约1/2需重复用药，间隔时间812小时。,给药时注意事项,1.气管插管位置必需正确，推荐须位于气管23胸椎。,2.用药前吸尽气道分泌物，用药后16小时原则不吸引。,3.用药后密切监测SPO2及时调整呼吸机参数,谢谢,谢谢,
