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1、,妊娠合并心血管系统病,江苏省人民医院张宏秀,妊娠期、分娩期及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因之一。妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因中高居第二位，为非直接产科死因的第一位。,内 容,妊娠合并心脏病的种类及其对妊娠的 影响 妊娠合并心脏病对孕妇的影响妊娠合并心脏病对胎儿的影响妊娠合并心脏病的诊断心功能分级心脏病患者对妊娠耐受能力的判断妊娠合并心脏病的孕期监护小结,一、妊娠合并心脏病的种类及其对妊娠的影响,心 围肌 生病 期,心 妊脏 高病 征,心 风脏 湿病 性,心 先脏 天病 性,妊娠合并心脏病种类的变迁,20世纪80年代初,妊娠合并心脏病中风湿性心脏病
2、(风心病)与先心病的比例大约为31,以下依次为妊娠期高血压性心脏病及贫血性心脏病等。近30年来,随着广谱抗生素的应用,在我国经济发达地区风湿热患者减少,风心病的发病率逐年下降；与此同时，先心病人通过各种治疗，能够生存至育龄期，并且能够妊娠，妊娠合并先天性心脏病所占比列超过风心病人，此外,妊娠期高血压性心脏病、围生期心肌 病、病毒性心肌炎、各种心律失常等在妊娠合并 心脏病中也占一定比例。,1.先天性心脏病,紫绀型,非紫绀型,合并肺动脉高压 第II产程右 左分流 紫绀 心衰,母儿死亡率30%50%不宜孕产,房缺 室缺动脉导管未闭,1.左向右分流型:(1).房间隔缺损(Atrial septal D
3、efect),房间隔缺损血液循环示意图,先天性心脏病(Congenital heart lesions)：,(2).室间隔缺损(Ventriculer septal defect),左心室肥大,右心室增大,肺血流量肺充血 肺小动脉痉挛 肺小动脉增厚,肺循环阻力 右向左分流 艾森门格综合征 持久性青紫,肺循环,左房扩大,梗阻性型肺高压,动力型肺高压,体循环供血不足 消瘦乏力心悸气短,室间隔缺损血流动力学变化,室间隔缺损血液循环示意图,(3).动脉导管未闭(Patent ductus arteriosus),动脉导管未闭血液循环示意图,主漏,主狭,二漏,二狭,2.风湿性心脏病,多联合瓣膜病变重症可
4、心衰死亡,占2/33/4 急性肺水肿 充血性心衰,风湿性心脏病(Rheumatic heart disease,RHD)：二尖瓣狭窄(Mitral stenosis),3.妊娠期高血压性心脏病,孕前无心血管疾病史 本次妊娠出现妊娠高血压疾病 晚孕、产时或产后10天内 以心肌损坏为特征心衰征候群(以左心衰为主的全心衰)易被认为呼吸道感染而延误治 疗时机,4.围生期心肌病,扩张型心肌病 心力衰竭 肺 梗 塞 死亡心率失常,与妊娠分娩密切相关妊娠最后3月产后6月再次妊娠可能复发,围生期心肌病,围生期心肌病指既往无心血管系统疾病史,于妊娠最后3个月至分娩后6个月内发生扩张型心肌病。本病可有3种转归:(
5、1)初次心力衰竭,经早期治疗约1/31/2患者可完全恢复。(2)初次心衰后经治疗体征消失,扩张的心脏缩小,但以后又复发心衰,心脏又增大,多数在数年内死亡。(3)初次心衰,体征未消失,扩张的心脏从未缩小,预后极差,随时可发生死亡。,二、妊娠合并心脏病对孕妇的影响,72h,前后负荷右向左分流,妊娠期,前负荷,分娩期,产褥期,前负荷,血容量,组织间液,妊 娠 期,6w3234w,心脏移位,血容量增加30%45%,早 孕排出量增加,晚 孕心率增快,分 娩 期,宫缩,屏气,分娩后,腹压骤降,肺循环阻力升高,外周循环阻力升高,子宫血液回流250500ml/宫缩,内脏血液回流增加,子宫血液回流,回心血量增加
6、,产褥期,子宫复旧,组液 织回 间流,回心血量增 加,妊娠3234周,分 娩 期,产后72小时,妊娠合并心脏病对孕妇的主要影响,心力衰竭亚急性感染性心内膜炎缺氧和发绀静脉栓塞和肺栓塞,心功能不良,药物毒性反应,遗传因素,异常结局,室 缺肥厚性心肌病,三、妊娠合并心脏病对胎儿的影响,四、妊娠合并心脏病的诊断,严重心率失常 心界扩大 结构异常,心功能异常临床症状和体征 紫绀 杵状指 持续颈静脉怒张 舒张期或粗糙全收缩期杂音,孕前病史 心脏病 风湿热,四、妊娠合并心脏病的诊断,I 级 一般体力活动不受限 II级 一般体力活动轻度受限 III级 一般体力活动明显 受限或有心衰病史 IV级 不能进行如何
7、体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等表现,每月要重新评估一次!,五、心功能分级方案1,A级 无心血管病的客观依据 B级 属于轻度心血管病患者 C级 属于中度心血管病患者 D级 属于重度心血管病患者,每月要重新评估一次!,五、心功能分级方案2,心脏病变较轻 心功能III级 无心衰史及其它并发症,可以妊娠,六、心脏病患者对妊娠耐受能力的判断,心脏病变较重 心功能 III级 有心衰史或并发症 肺动脉高压 活动风湿热 严重心率失常 紫绀型心脏病 细菌性心内膜炎 急性心肌炎,不宜妊娠,六、心脏病患者对妊娠耐受能力的判断,七、妊娠合并心脏的孕期监护,妊娠期,分娩期,产褥期,心脏手术指征,1.妊娠期,注意早
8、期心力衰竭的征象,终止妊娠,定期产前检查,心力衰竭的预防和治疗,(1)终止妊娠,12W 人流,12W 钳刮或引产?,28W 妊娠或剖宫产,终止妊娠,妊娠20周前，每两周产前检查1次。终止妊娠必须用较复杂的手术，其危险性不亚于继续妊娠和分娩，因此应密切监护，积极防治心力衰竭，使之度过妊娠与分娩。20周后，每周1次。对顽固性心力衰竭的病例，为减轻心脏负担，应与内科医生配合，在严密监护下行剖宫取胎术。,(2)定期产前检查,(3)注意早期心衰征象,轻微活动即胸闷 心悸 气短休息 HR110bpm R 20/min夜间因胸闷而坐位呼吸，或窗口呼吸新鲜空气肺底部出现少量持续性少量湿罗音，咳嗽后不消失,1
9、避免过劳，充分休息，每日睡眠至少10小时。,(4)心衰的预防和治疗,2 控制体重(10Kg/孕期),预防感染 治疗心率失常 防治妊娠期高血压 其它合并症 并发症,3治疗各种引起心衰的诱因,4 心衰的治疗不主张预防性应用洋地黄 早期心衰可用地高辛0.25mg bid,3日后改qd,原则上先控制心衰放宽剖宫产指征,减少肺循环量及回心血量改善肺部气体交换增加心肌收缩力减轻心脏前后负荷,处理 急性左心衰,妊娠晚期严重心衰的患者，要与内科医生写作共同控制心衰，紧急剖宫产,2.分娩期,分娩方式的选择,分娩期的处理,阴道分娩 心功能III级 胎儿因素正常 产道条件较佳,选择分娩方式,剖宫产 心功能III级 胎儿较大 产道条件不佳,分娩期处理,镇静 监测 使用抗生素,缩短第二产程避免屏气,防止腹压骤降预防心力衰竭和产后出血,第一产程,第三产程,第二产程,3.产褥期,产后3日内要严密监护防止心衰的发生防治感染1W心功能III级不哺乳,4.心脏手术的指征,心脏瓣膜病孕妇不愿流产，内科效果不佳可孕期行瓣膜置换术。妊娠后最好用肝素,不用华法林,不主张孕期手术，尽量在幼年、孕前或分娩后再行心脏手术,八、小结,妊娠合并心脏病并不罕见，先心病NO 1,心脏负担最重的三段时期,心脏病女性妊娠前应评估心功能,妊娠期产科医师应与内科医师共同协作，使母儿有一个满意的结局,THANKS,
