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1、循证医学用证的个体化原则,证据或研究结果就群体而言是真实的，其推广和应用对改善和提高患者群体的疾病防治效果会有积极的作用。能否将从群体获得的最佳证据用于具体的个体患者，实现将患者个体化特征、意愿/价值观以及现有最佳证据的有机结合，是临床医师在实践循证医学时需要重视的问题，也是将最佳证据转化为最佳临床诊治效果的重要环节。,第一节 最佳证据具备的特性,一、真实性（validity)设计方案，对照组研究对象（诊、入、排等标准；基线可比）干预措施科学、有效、安全、伦理终点指标特异、灵敏、测量可行且客观实施及结果测量、分析和报告采用盲法偏倚分析及处理方法临床依从性资料收集、整理、统计分析合适,2023/
2、3/26,循证医学,3,二、重要性（importance）评价其有无临床应用价值和意义诊断研究：提高了多少灵敏度、特异度、准确度；临床预测价值及似然比治疗性研究：提高多大疗效、安全性、利弊比值、成本效果预后性研究：有利有害因素各是什么？各有多大贡献？应有定性、定量指标证明其临床重要性程度,2023/3/26,循证医学,4,三、实用性（applicability）病人实际病况医疗条件医务人员知识技能水平患者接受程度社会经济状况的承受能力,2023/3/26,循证医学,5,第二节 生物学依据(biologic evidence),如某一药物治病的效应，作用在哪个环节？有效的原因？无效的原因？不良反
3、应的原因？人种与不同民族的某些生物学方面有差异。,2023/3/26,循证医学,6,第五节 应用研究证据要权衡利弊,利大于弊的原则利（显著的临床意义）的量化指标：病因研究-相对危险度RR、比值比OR、归因危险度AR、病因学分数EF诊断学试验-灵敏度、特异度、准确度、患病率、预测值、似然比等治疗试验-治愈率、有效率、病死率、相对危险降低率RRR、绝对危险降低率ARR、需要治疗多少病例才取得1例最佳效果NNT不良反应-发生率、需要治疗多少病例才发生1例重要不良事件NNH利弊比=1/NNT:1/NNH,2023/3/26,循证医学,9,干预效果的利弊比值表（LHH）,2023/3/26,循证医学,1
4、0,第六节 个体化干预的效果预测,男性，70岁，患高血压病有20年病程，一直用药治疗，但血压维持在150/90mmHg左右，疗效欠满意。3年前又发现糖尿病（2型），接受胰岛素治疗，血糖维持6.06.5mmol/L，且血脂代谢紊乱，甘油三酯2.5mmol/L，血胆固醇6.5mmol/L，HDLch0.8mmol/L，LDLch3.8mmol/L。肝、肾功能正常。患者又有18年的吸烟史，现10支/日。戒烟困难。查体：体型稍胖，身高172cm，体重74kg，BP150/94mmHg。心脏无异常体征，双肺正常，肝脾不大，下肢不肿。心电图正常。,根据现况发生冠心病或脑卒中的危险度有多大？,2023/3/
5、26,循证医学,11,心脑血管病的危险因素高血压吸烟肥胖（BMI30）缺乏体力活动血脂紊乱糖尿病微量蛋白尿或测球小球过滤率GFR55岁，女65岁）早发心血管疾病家族史（男55岁，女65岁）,2023/3/26,循证医学,12,4,2,1,1,2,1,11,2023/3/26,循证医学,13,女性,2023/3/26,循证医学,14,实例,病史:男,45岁,慢性乙肝15年，因“乏力、腹胀、少尿2周”入院。初步诊断：慢性乙肝，肝硬化。胃镜示食管静脉中度曲张。临床问题：食管静脉首次破裂出血及病死率？如何预防破裂出血？,2023/3/26,循证医学,15,文献检索,关键词：肝硬化、食管静脉破裂出血、预
6、防检索数据库：cochraine libraryGuindline.goy,sign.nc.uk,nice.org.ukSumsearch,tripPubmed,cbm其它网站,2023/3/26,循证医学,16,检索结果,肝硬化食管静脉首次破裂出血的频率0.044/年,出血后病死率25%-50%,肝硬化食管静脉首次破裂出血病死率为0.0110.022/年,即:100个肝硬化病人中,每年约1-2例食管静脉破裂病死。,2023/3/26,循证医学,17,预防措施汇总,2023/3/26,循证医学,18,证据评价和应用,真实性重要性实用性分流手术和硬化治疗效果不好或不确定曲张静脉套扎术出血风险减低
7、最多,NNT最小,但手术风险大,费用高一年中100个肝硬化病人中,每年约1-2例食管静脉破裂病死。受体阻滞剂可减少一半出血风险,简单经济,病人告知后,选服用受体阻滞剂治疗。,2023/3/26,循证医学,19,第七节 循证医学实践中的伦理问题,与证据应用有关的伦理问题“最佳”证据：共性个性“最新”证据证据所带来的社会伦理冲突与患者意愿有关的伦理问题与经验治疗有关的伦理问题,2023/3/26,循证医学,20,1.尊重原则（principle of respect）人格的尊重、尊重人的权利2.自主原则（principle of autonomy）患者对医疗活动有独立的、知情的、自愿的做出理性的决
8、定权利。具体要求：医务人员有义务主动提供适宜的环境和必要的条件，以保证患者充分行使自主权，尊重患者及其家属的自主决定，保证患者自主选择医生或医疗小组，治疗要经患者知情同意，保守患者的秘密、保护患者的隐私、尊重患者的人格等。,2023/3/26,循证医学,21,3.不伤害原则（principle of non-maleficence）有利原则、行善原则 是指一种研究、治疗不应对受试者、患者造成身心伤害，包括不允许有意伤害和任何伤害的危险，而不管动机如何。,2023/3/26,循证医学,22,4.公正原则（principle of justice）将有关类似个案以同样的准则加以处理，将不同的个案以
9、不同的准则加以处理。人格尊严公正卫生资源分配公正：区分基本医疗保健需要和非基本医疗保健需要,2023/3/26,循证医学,23,5.知情同意原则（principle of informed consent）知情同意就是为患者提供其做出医疗决定所必须的足够信息，并在此基础上由患者做出承诺。伦理价值：有利于行使患者自主权 有利于增进医患关系 有利于减少医疗纠纷,2023/3/26,循证医学,24,医方告知内容：入院告知、诊断过程告知、治疗过程告知、创伤性操作告知、改变治疗方案告知、临床试验性检查和治疗的告知、经济费用的告知、暴露患者隐私部位的告知。知情同意的障碍：实际的障碍 患者方面：知识水平和理解能力有限；患者的情绪状态 医生方面：所提供信息的真实性和准确性观念的障碍文化的障碍,2023/3/26,循证医学,25,2023/3/26,循证医学,26,谢 谢！,
