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1、肝系病,中西医结合内科学,细目一 胁痛概念,胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，是临床上比较多见的一种自觉症状。胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的总称。,病因病机 1.肝气郁结肝属木，主疏泄，性喜条达恶抑郁。若悲哀恼怒，情志不舒，以致肝气抑郁，疏泄失司，气阻络痹，胁痛由作。2.瘀血阻络凡邪气外袭，阻遏气血运行;或负重劳力，闪挫跌仆，损伤脉络;或气滞日久，血行不畅，皆可使瘀血停著，阻塞脉络，脉络不通，以致胁痛。3.肝经湿热湿邪有内外之分。久卧湿地，湿邪乘虚搏结于胁;或饮食不洁，损伤脾胃，脾虚失其健运之能而致水湿内蕴，日久郁而生热，湿热相搏，壅塞肝经，肝失疏泄条达，以致胁痛。4.胆
2、腑郁热外邪人侵，犯及胆腑，足少阳经脉为之不利，郁而化火;或嗜食肥甘，积湿生热，火热熏蒸，煎熬胆汁，聚而为石，阻塞胆腑气机，引发胁痛。5.肝阴不足肝郁日久化火，灼伤肝之阴血，或劳欲过度，肾经亏损，精不化血，水不养木而致肝阴不足，令肝脉失养，不荣则痛。,诊断 1.以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现者，可以诊断为胁痛。胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点。2.部分病人可伴见胸闷、腹胀、嗳气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。3.常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。,鉴别诊断胁痛与悬饮 悬饮亦可见胁肋疼痛，但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽
3、、咳痰，咳嗽、呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别。,辨证论治1.肝郁气滞证 证候:胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦。治法:疏肝理气。方药:柴胡疏肝散加减。2.肝胆湿热证 证候:胁肋胀痛或灼热疼痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。治法:清热利湿。方药:龙胆泻肝汤加减。,3.瘀血阻络证 证候:胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有瘤块，舌质紫暗，脉沉涩。治法:祛瘀通络。方药:血府逐瘀
4、汤或复元活血汤加减。4.肝络失养证 证候:胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数。治法:养阴柔肝。方药:一贯煎加减。,细目二 积聚概念 积聚是腹内结块，或痛或胀的病证。分别言之，积属有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，是为脏病;聚属无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。因积与聚关系密切，故两者往往一并论述。,病因病机 1.情志抑郁，气滞血瘀情志抑郁，所愿不遂，令气机阻滞，聚而不散，而成聚证;气滞日久，血运不畅，使瘀血内停，脉络受阻，结而成块，以成积证。2.饮食内伤，酿生痰浊酒食不节，饥饱失宜，损伤脾胃。脾胃失其健运腐熟之职，饮食不能化生
5、水谷精微，反成湿浊痰饮内聚，阻滞气机而为聚证;气滞日久，影响血运，形成气滞血瘀，脉络阻滞，而为积证。3.邪毒稽留，胶结阻滞寒、湿、热诸邪，侵袭人体，留着不去，以致脏腑失和，痰浊内聚，痰食交阻，气机阻滞以成聚证;病久入络，脉涩血凝，结为积块，而为积证。4.它病转归，日久成积黄疽日久不退或黄疽虽消而余邪留恋，使络脉不畅，瘀血内阻;或久疟不愈，气血凝滞。,诊断 1.腹腔内有可扣及的包块。2常有腹部胀闷或疼痛不适等症状。3.常有情志失调、饮食不节、感受寒邪或黄疽、胁痛、虫毒、久疟久泻、久痢等病史。,鉴别诊断 1.积聚与痞满 痞满是指脘腹部痞塞胀满，系自觉症状，而无块状物可扪及。积聚则是腹内结块，或痛或
6、胀，不仅有自觉症状，而且有结块可打扪及。2.癥积与瘕聚 癥就是积，癥积指腹内结块有形可征，固定不移，痛有定处，病属血分，多为脏病，形成的时间较长，病情一般较重;瘕即是聚，瘕聚是指腹内结块聚散无常，痛无定处，病在气分，多为腑病，病史较短，病情一般较轻。,辨证论治 1.肝气郁结证 证候:腹中结块柔软，时聚时散，攻窜胀痛，脘胁胀闷不适，苔薄，脉弦等。治法:疏肝解郁，行气散结。方药:逍遥散、木香顺气散加减。2.食滞痰阻证 证候:腹胀或痛，腹部时有条索状物聚起，按之胀痛更甚，便秘，纳呆，舌苔腻，脉弦滑等。治法:理气化痰，导滞散结。方药:六磨汤加减。,3气滞血阻证 证候:腹部积块质软不坚，固定不移，胀痛不
7、适，舌苔薄，脉弦。治法:理气消积，活血散瘀。方药:柴胡疏肝散合失笑散加减。4瘀血内结证 证候:腹部积块明显，质地较硬，固定不移，隐痛或刺痛，形体消瘦，纳谷减少，面色晦暗黧黑，面颈胸臂或有血痣赤缕，女子可见月事不下，舌质紫或有瘀斑瘀点，脉细涩等。治法:祛癖软坚，佐以扶正健脾。方药:膈下逐瘀汤合六君子汤加减。,细目三 鼓胀概念,鼓胀是指腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征，故名鼓胀。,病因病机 1.黄疽、胁痛、积聚迁延不愈黄疽总由湿热或寒湿阻滞中焦，气机升降失常、湿浊阻滞不化，土雍木郁，肝气亦不能条达，致肝脾受损。迁延日久，使肝、脾、肾三脏功能失调，气、血、水
8、瘀积于腹内，以致腹部日渐胀大，而成鼓胀。2.情志不遂肝为藏血之脏，性喜条达。若忧思恼怒，肝失条达，气机不利，血液运行不畅，气阻络痹而致胁痛;肝伤气滞日久，则致血脉瘀阻，日积月累，气血肝脾俱损，而成积聚。胁痛、积聚迁延日久而成鼓胀。3.酒食不节饮酒太过，或嗜食肥甘厚味，使脾胃受损，运化失职，湿浊内引，邪阻滞中焦，土壅木郁，影响肝胆疏泄，病由脾及肝，或胆汁被阻不循常道，浸淫肌肤而发黄疽。此外，湿浊内生，凝结成痰，痰阻气机，气血失和，气、血、痰互相搏结，腹中，结成积聚。黄疽、积聚迁延日久可成鼓胀。4.血吸虫感染在血吸虫流行区接触疫水，遭受血吸虫感染，未能及时治疗，,(一)诊断 1.初起脘腹作胀，食后
9、尤甚，继而腹部胀大如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。2，常伴乏力、纳差、尿少，皮肤紫斑等出血现象，可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。3.本病常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疽、胁痛、瘕积等病史。,鉴别诊断1.鼓胀与水肿 鼓胀主要为肝、脾、肾受损，气、血、水互结于腹中。,2.气鼓、水鼓 腹部膨隆，暖气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，是为“气鼓”，多属肝郁气滞;腹部胀满膨大，或状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮肿，是为“水鼓”，,辨证论治1.气滞湿阻证 证候:腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。治法:
10、疏肝理气，运脾利湿。方药:柴胡疏肝散合胃苓汤加减。2.水湿困脾证 证候:腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，院腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌苔白腻，脉缓。治法:温中健脾，行气利水。方药:实脾饮加减。,3.水热蕴结证 证候:腹大坚满，院腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面、目、皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或塘垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉弦数。治法:清热利湿，攻下逐水。方药:中满分消丸合茵陈篙汤加减。4.癖结水留证 证候:肮腹坚满，青筋显露，胁下湾结痛如针刺，面色晦暗薰黑，或见赤丝血缕，面、颈、胸、臂出现血痣或蟹爪纹，口干不欲饮水，或见大便色黑，舌质紫暗或有
11、紫斑，脉细涩。治法:活血化瘀，行气利水。方药:调营饮加减。,细目四 眩晕 概念,眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转。二者常同时并见，故统称为“眩晕”。轻者闭目即止;重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等症状。,病因病机 1.情志不遂忧郁恼怒太过，肝失条达，肝气郁结，气郁化火，肝阴耗伤，风阳易动，上扰头目，发为眩晕。2.年高肾亏或体虚多病，损伤肾精肾气;或房劳过度，阴精亏虚，均可导致髓海空虚，发为眩晕。如肾阴素亏，水不涵木，肝阳上亢，肝风内动，亦可发为眩晕。3.病后体虚脾胃为后天之本，气血生化之源。若久病体虚，脾胃虚弱，或失血之后，耗伤气血，
12、或饮食不节，忧思劳倦，均可导致气血两虚。气虚则清阳不升，血虚则清窍失养，故而发为眩晕。4.饮食不节嗜酒无度，过食肥甘，损伤脾胃，以致健运失司，水湿内停，积聚生痰，痰阻中焦，清阳不升，头窍失养，故发为眩晕。5.跌仆损伤，瘀血内阻跌仆坠损，头脑外伤，瘀血血停留，阻滞经脉，而致气血不能上荣于头目，故眩晕时作。,诊断 1.头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒。2.严重者可伴有头痛、项强、恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等表现。3.多有情志不遂、年高体虚、饮食不节、跌仆损伤等病史。,鉴别诊断 1.眩晕与中风 中风以猝然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失语，或不经昏仆，
13、仅以呙僻不遂为特征。中风昏仆与眩晕之甚者相似，眩晕之甚者亦可仆倒，但无半身不遂及不省人事。也有部分中风病人，以眩晕、头痛为其先兆表现，故临证当注意中风与眩晕的区别与联系。2.眩晕与厥证厥证 以突然昏仆，不省人事，四肢厥冷为特征，发作后可在短时间内苏醒。严重者可一厥不复而死亡。眩晕严重者也有欲仆或晕旋仆倒的表现，但眩晕病人无昏迷、不省人事的表现。,辨证论治1.肝阳上亢证证候:眩晕，耳鸣，头目胀痛，口苦，失眠多梦，遇烦劳郁怒而加重，甚则仆倒，颜面潮红，急躁易怒，肢麻震颤，舌红苔黄，脉弦或数。治法:平肝潜阳，清火息风。方药:天麻钩藤饮加减。,2.气血亏虚证 证候:眩晕动则加剧，劳累即发，面色咣白，神疲乏力，倦怠懒言，唇甲不华，发色不泽，心悸少寐，纳少腹胀，舌淡苔薄白，脉细弱。治法:补益气血，调养心脾。方药:归脾汤加减。,3.肾精不足证 证候:眩晕日久不愈，精神萎靡，腰酸膝软，少寐多梦，健忘，两目干涩，视力减退;或遗精滑泄，耳鸣齿摇;或颧红咽干，五心烦热，舌红少苔，脉细数;或面色咣白，形寒肢冷，舌淡嫩，苔白，脉弱尺甚。治法:滋养肝肾，益精填髓。方药:左归丸加减。4.痰湿中阻证 证候:眩晕，头重昏蒙，或伴视物旋转，胸闷恶心，呕吐痰涎，食少多寐，舌苔白腻，脉濡滑。治法:化痰祛湿，健脾和胃。方药:半夏白术天麻汤加减。,谢 谢 大 家,
