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1、,KDOQI 血管通路临床实践指南（2006 updates）摘要,Aaron Luo3/26/2023,Kidney Disease Outcomes Quality Initiative 美国肾脏病与透析病人生存质量指导指南,1950First meeting of the Committee for Nephrosis Research is held美国肾脏基金会（NKF）于1995年开始进行透析病人生存质量指导（Dialysis Outcome Quality Initiatve)的撰写工作；于1997年发表；2000年对部分内容（血管通路的临床实践指南）进行了更新；于2001年发表
2、了慢性肾脏疾病进展的监测和防治指南，从而将DOQI的内容扩展为K/DOQI（Kidney Disease Outcome Quality Initiative).KDOQI指南已经成为全球肾脏病领域的防治领域权威指南之一。KDOQI 血管通路指南在2006年更新。,Covidien|March 26,2023|Confidential,2|,Contents,Summary,要点摘录,Basic Principles(导管基本原则）,血透导管临床实践指南基本原则（CPG 2.4),Covidien|March 26,2023|Confidential,4|,血透导管临床实践指南基本原则（CPG
3、 2.4),Covidien|March 26,2023|Confidential,5|,Contents,Summary,要点摘录,Basic Principles(导管基本原则）,建立血管通路的时机和类型的选择,1.1 GRF30 mL/min/1.73 m2(CKD stage 4)的病人应该开始肾脏替代治疗（包括肾移植）的教育，以便及时选择治疗方式和永久性血管通路的建立。（A级）1.2 CKD 4或5期病人，前臂和上臂适合建立血管通路的血管不应该做静脉穿刺或者插入静脉内导管，锁骨下导管，或外周置入中心导管（PICCs）。（B级）,Covidien|March 26,2023|Confi
4、dential,7|,建立血管通路的时机和类型的选择,1.3 病人应该在透析开始前具有有功能的永久性血管通路：1.3.1 在预计开始透析的前6月就应该建立动静脉内瘘。这个时 间可用允许评估和校正内瘘，以确认透析开始时具有能工作的内瘘。（B级）1.3.2 移植血管内瘘，在多数情况下应该至少在预期开始透析的前6周建立。一些新型移植血管内瘘可以在建立后立刻穿刺。（B级）,Covidien|March 26,2023|Confidential,8|,建立血管通路的时机和类型的选择,长期血液透析血管通路类型和位置的建造方法应该有助于通路的存活和减少并发症。,Covidien|March 26,2023|
5、Confidential,9|,永久性内瘘的过渡期,内瘘建立后需要相当长的成熟期（14月）。DOPPS（Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study）指出内瘘最早在建立1月后才进行穿刺120。一般需等待68周。因此，此类通路需要在预期开始透析的前几月就建立，或者在等待瘘成熟期间使用临时血管通路替代。PTFE材料的移植血管，建议在穿刺前至少等待14天，以便伤口修复和嫁接物与组织结合25,64,92。,Covidien|March 26,2023|Confidential,10|,建立血管通路的时机和类型的选择,经皮穿刺的导管通路能够提供最佳的即时通路
6、并且对插管没有条件要求AVF和AVG失败后，长期导管可作为最后的选择。但有严重病情患者例外：如充血性心力衰竭(CHF)和严重外周血管疾病者（PCF），超高龄患者，血管解剖条件不足造瘘者，或者预期生命有限者 带涤纶套埋隧道的长期导管的首选插管位置为右颈内静脉。其他选择包括右颈外静脉，左颈内和颈外静脉，锁骨下静脉，股静脉，和经腰及经肝穿刺入下腔静脉。（A级）,Covidien|March 26,2023|Confidential,11|,长期导管（TCCs）的优点,【普遍适用】【能相对容易地插入多个位置】【无成熟期要求，也就是它们可以立即使用】【血透时不需重复皮肤穿刺】【没有短期血流动力学后果，如
7、改变心输出量或心脏负荷等。】【初安装和更换费用较低。】【能够提供使用数月的血管通路，允许瘘成熟期的病人立即进行HD73,147-155。】【纠正血栓并发症相对较方便147,156-158】,Covidien|March 26,2023|Confidential,12|,Covidien|March 26,2023|Confidential,13|,References1.Schwab SJ,Beathard G.The hemodialysis catheter conundrum:hate living with them,but cant live without them.Kidney
8、Int 1999;56:117.2.Trerotola SO.Hemodialysis catheter placement and management.Radiology 2000;215:651 658.3.Dialysis Outcomes Quality Initiative.(DOQI).National Kidney Foundation.Clinical Practice Guidelines for Vascular Access.Guideline 37Cumulative patency rate of tunneled cuffed catheters.Availabl
9、e at http:/www.kidney.org/professionals/doqi/doqi/vag37.html.Last accessed 5/1/08.4.Dialysis Outcomes Quality Initiative.(DOQI).National Kidney Foundation.Clinical Practice Guidelines for VascularAccess.Guideline 30Goals of Access PlacementUse of Catheters for Chronic Dialysis.Available at http:/www
10、.kidney.org/professionals/doqi/doqi/vag30.html.Last accessed 5/1/08.5.Summary Report of the End State Renal Disease Networks Annual Report 2003.Available at http:/www.cms.hhs.gov/ESRDNetworkOrganizations/Downloads/NetworkAnnualReport2003.pdf.Last accessed 5/1/08.,短期导管(NCCs)应用的建议,这类导管适合急性使用，但是有明确的寿命限
11、制，因此只能在必要时才插入64,147,161。颈内静脉导管的感染率提示导管留置时间不能超过1周.60,64,147,161,201,202。一周内10的感染率，超过一周，感染率将指数式增加。股静脉导管的感染率和移位率提示导管的留置时间不应超过5天且只能用于有导管位置良好护理的卧床病人。,Covidien|March 26,2023|Confidential,14|,短期导管(NCCs)应用的建议,为了减少再循环率，股静脉导管至少长19cm以达到下腔静脉203。工作组相信长期导管比短期导管更适合长期血透治疗，因为前者感染率更低而血液流速更高60,64,147,149,151-153,155,1
12、61,184,201-204。272例导管分析（37例TCCs和235例NCCs）显示2周的感染率有显著差异205。每1000导管日的感染风险，颈内静脉短期导管比长期导管高5倍，股静脉短期导管甚至高7倍。205,Covidien|March 26,2023|Confidential,15|,血管通路的建立插管手术建议,Covidien|March 26,2023|Confidential,16|,插管手术消毒注意事项：2洗必泰/70%异丙醇在皮肤上有快速（30S）和持续（最长达48小时）的抗菌活性。使用溶液前后擦拭30秒。等待消毒部位晾干。不要污染溶液。酒精抗菌作用短暂，应该在插入导管前1分钟
13、擦拭消毒。聚维酮碘需要擦拭后23分钟才能发挥其全部抗菌活性，并且必须等待晾干后才可以置管。插管时医务人员必须带清洁手套。在插管过程中手套一旦污染必须更换。在处理不同病人时，医务人员必须带新的清洁手套，并且对于每个病人需要合适的感染控制方法。,2洗必泰/70异丙醇是长期导管部位消毒的首选溶液，过敏者可选择洗必泰水溶液替代，对洗必泰水溶液也过敏者可以选择聚维酮溶液。,Covidien|March 26,2023|Confidential,17|,血管通路的建立插管手术建议,导管相关并发症的预防和治疗,血液透析尿毒症住院病人，血管通路相关并发症所致者占15207,12,252。维持充足血流和防止血栓
14、，从而防止通路功能不良被作为“保证透析充分性”的一个方针导管功能不良的原因很多，功能不良到功能丧失的进程也相应不同182。最常见的并发症是血栓和感染486,487。即使护理周到，少于50的长期导管能够在1年后继续使用488，大约1/3的导管是因为不能提供充足的血流而拔管。,Covidien|March 26,2023|Confidential,18|,导管相关并发症的预防和治疗,透析充分性除受血流量影响，还受插管的位置和再循环率的影响489,490。再循环率在“血路反接”（即动静脉管腔反接）时增加，即使是“功能正常”的非裂开型导管亦会如此。（对称螺旋“Z”形管尖，反接时再循环率仍然很低，2%)
15、导管功能不良的后果很多，包括患病率和死亡率增加，费用增加，以及病人QOL降低。,Covidien|March 26,2023|Confidential,19|,导管功能不良的原因,新插入的导管（插入2周以内），血流不足的原因常是机械性阻塞，受病人体位影响的管尖位置不当，或者受损，2周以上，原因倾向于纤维蛋白鞘或血栓形成造成梗阻。,Covidien|March 26,2023|Confidential,20|,导管相关感染,比移植血管瘘和内瘘更高的感染率是导管应用的主要限制。感染是导管移除和发病率的第一位原因148,156,201,532,533一般来说，与长期导管相比，短期导管的感染率更高，为
16、3.8-6.6 次/1000days，而长期导管为1.6-5.5 次/1000 days534,542,544,548。如此广的波动范围反映了在实践中的差异性544。低至1/1000 days的发生率可以在仔细的导管管理下获得247。在无卡夫的短期导管中，股静脉导管感染率最高，平均7.6 次/1000 days,其中10在置管内1周就发生感染199。,Covidien|March 26,2023|Confidential,21|,Contents,Summary,要点摘录,Basic Principles(导管基本原则）,SUMMARY,Covidien|March 26,2023|Confidential,23|,Thank You!,
