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1、湖北宜昌市中心医院,围手术期的处理,三峡大学第一临床医院,围手术期的处理,一、围手术期的处理,一）概念就是为病人手术做准备和促进术后康复。病人决定做手术 开始二）内容1、术前准备2、术中处理3、术后处理4、术后并发症的防治,围手术期的处理,二、术前准备,手术分为：急诊手术 限期手术 择期手术 一）一般准备：包括心理准备和生理准备两方面。1、心理准备1）向患者讲述手术的必要性、手术方式及术中、术后出现的不良反应等，向病人家属或单位领导作介绍和解释并签字。2）消除术前病人恐惧、紧张及焦虑等情绪,围手术期的处理,2、生理准备1）为手术后变化的适应性锻炼；床上大小便、正确的咳嗽和吐痰的方法等。2）输血
2、和补液：大中手术 备血 对贫血、水电介质、酸碱平衡失调，应在术前予以纠正。3）预防感染：提高免疫力消除感染因素，下列情况需要预防性应用抗生素A、涉及感染病灶或切口 接近感染区域的手术B、肠道手术,围手术期的处理,C、操作时间长、创伤大的手术D、开放性创伤E、癌肿手术F、涉及大血管的手术G、需要植入人工制品的手术H、脏器移植手术4）热量、蛋白质和维生素 术前充分补充 有利术后康复5）胃肠道准备8-12小时禁食 4小时禁水 麻醉引起的窒息，吸入性肺炎。胃肠道手术 胃肠减压、12小时进流食。酌情在手术前一日，当天清洁灌肠等。,围手术期的处理,6）其它：术前用药、留置导尿、月经来潮等二）特殊准备1、营
3、养不良低蛋白症、贫血等，要纠正术前血浆蛋白低于30g/l,或转铁蛋白0.15g/l，则需术前行肠内或肠外营养支持。2、脑血管病围手术期不常见，而80%都发生在术后。危险因素包括老年、高血压、冠状动脉疾病、糖尿病和吸烟等，近期有脑卒中史者，近期有短暂脑缺血发作的病人，应进一步检查，择期手术至少应推迟2周，最好是六周。,围手术期的处理,3、心血管病1）高血压患者继续服用降压药物，避免戒断综合症2）血压在160/100mmHg以下，可不必做特殊准备。3）、血压高过180/100mmHg，术前应选用合适的降压药物，使血压稳定在一定水平，但不要求降至正常后才作手术。4）对原有的高血压病史，进手术室血压急
4、骤升高者，应与麻醉师共同处理，视病情性质、抉择，实施或延期手术。,围手术期的处理,3）胸部X线拍片可以鉴别肺实质病变或胸膜腔异常。红细胞增多症，可能提示慢性低氧血症。PaO28.0KPa PaCO26Kpa4)肺功能检查有重要意义，第一秒钟最大呼吸气量（FEV1）2L时，可能发生呼吸困难，FEV150%提示肺功能不全，可能需要术后机械通气或特殊监护。5）如果病人吸烟超过10支/天。戒烟1-2周，戒烟六周 改善肺活量。急性呼吸道感染者，择期手术应推迟至治愈后12周，如系急症手术，需加用抗生素，尽量避免吸入麻醉。阻塞性呼吸道疾病，围手术期宜用支扩药，喘息发作者相应推迟手术。,围手术期的处理,5、肾
5、疾病麻醉手术创伤都会加重肾的负担1）危险因素：术前血尿素氮和 肌酐升高，充血性心力衰竭、老年、术中低血压、夹闭腹主动脉、浓毒症、使用肾毒药物（氨基贰类抗生素和放射性造影剂）等2）术前准备应最大限度的改善肾功能、如需透析、应在计划手术24小时以内进行。选择对肾有毒性的药物，如氨基糖甙类抗生素、非甾体类抗炎药和麻醉剂时，都应特别慎重。,围手术期的处理,6、糖尿病并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50%。糖尿病影响伤口愈合，感染并发症增多。常伴发无症状的冠状动脉疾患。1）仅以饮食控制病情者，术前不需要特殊准备。2）口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上，如果服长效降糖药，如氯磺丙脲，应在术
6、前23日停服。3）平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢，在手术日晨停用胰岛素。血糖在手术前7.8mma/L4）严重的未被认识的低血糖危险性更大。,围手术期的处理,7、凝血障碍常规凝血试验阳性的发病率低，靠凝血酶原时间（PT）活化部分凝血活酶时间（apTT）及血小板计数、识别严重凝血异常地仅占0.2%所以仔细询问病史和体格检查显得尤为重要。病史中询问病人及家族成员：1）有无出血、血栓栓塞病史2）是否曾输血、有无出血倾向的表现，如手术和月经有无严重出血，是否易发生皮下瘀斑、鼻出血或牙龈出血等。3）是否同时存在肝、肾疾病。,围手术期的处理,4）有无营养不良的饮食习惯，过量饮酒、服用阿
7、司匹林、非甾体抗炎药物或降血脂药（可能导致维生素K缺乏）抗凝治疗（如心房纤颤、静脉血栓塞、机械心瓣膜时服华法令）等。5）查体应时注意皮肤、粘膜出血点（紫癜），脾肿大或其它全身疾病征象。术前7天停用阿司匹林，术前23天停用非甾体类抗炎药，术前10天停用抗血小板药，噻氯匹啶和氯吡格雷。血小板510 9/L 大手术或涉及血管部位的手术。血友病病人，需请血液科医生协助。,围手术期的处理,8、下肢静脉血栓形成的预防由于静脉血栓形成有一定的并发症发生率和死亡率，所以凡是大手术是应预防这一并发症的发生。特别是年龄40岁、肥胖、有血栓形成史、静脉曲张吸烟，大手术、长时间全麻和血液学异常，如凝血酶缺乏、血小板增
8、多症、C蛋白缺乏，超高粘度综合症。应预防性使用低分子量肝素、间断气袋加压下肢和 口服华法令（近期 曾接受神经外科手术或 有胃肠道出血的病人慎用）。,围手术期的处理,三、术后处理,一）、常规处理1、术后医嘱：止痛、抗生素的应用，伤口护理及静脉输液，各种管道、插管、引流物、吸氧等处理。2、监测常规：体温、脉搏、血压、呼吸频率、每小时尿量（或数小时）记录出入量。特殊：中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压及心电监护、血氧饱和度。3、静脉输液：要合理估计恰当的输液量。4、引流管：准确记录引流的量、性质，经常检查有无阻塞、扭曲等情况，并妥善固定。,围手术期的处理,二）卧位半卧、头偏向一侧、腰麻、平卧或头低卧位
9、12小时。颅脑手术、无昏迷或休克：可吸取1530头高脚低斜坡卧位。休克病人：头和躯杆抬高2030、下肢抬高1520。其它,围手术期的处理,三）各种不适的处理1、疼痛术后疼痛科引起呼吸、循环、胃肠道和骨骼肌功能变化、甚至引起并发症。胸部、上腹部手术 肺膨胀不全。活动减少 静脉淤血、血栓形成和栓塞。术后疼痛 儿茶酚胺、其它应激激素增高 血管痉挛、高血压，严重的发生中风、心肌梗死和出血。,围手术期的处理,2、呃逆中枢神经或膈肌直接受刺激引起四）胃肠道五）活动六）缝线拆除：头颈部：45日拆线下腹部、会阴部：67日胸部、上腹部、背部、臀部79日四肢手术：1012日拆线近关节及减张缝合线：14日记录/甲/
10、甲/甲,围手术期的处理,四、术后并发症的防治,一）术后出血二）术后发热与低温1、发热术后第一个24小时出现高热（39）如果能排除输血反应，多考虑链球菌感染、吸入性肺炎或原于存在的感染。除了外科热38.5，其它常见的发热病因包括肺膨胀不全、肺炎、尿路感染、化脓性或非化脓性静脉炎。2、低体温。,围手术期的处理,三）呼吸系统并发症1、肺膨胀不全上腹部手术的发生率为25%。老年、肥胖、长期吸烟和有呼吸吸统烟疾病的患者最常见。且长发生在术后48小时内。预防和治疗：叩击胸、背部、鼓励咳嗽和深呼吸，必要时雾化吸入支气管扩张剂和溶粘蛋白药物有效。2、术后肺炎术后死亡约一半直接或间接与术后肺炎有关，超过50%的
11、术后肺炎系革兰氏阴性杆菌引起。3、肺脂肪栓塞90%的长骨骨折和关节置换术者，肺血管床发现脂肪颗粒。肺脂肪栓塞常见，但很少引起症状。多发生在术后1272小时 出现后 正压通气和利尿及皮质激素的应用。,围手术期的处理,四）术后感染 B1、腹腔脓肿和腹膜炎：腹膜刺激症 剖腹探查 CT2、真菌感染多为假丝酵母菌（念珠菌）所致。广谱抗生素长期应用 真菌感染、治疗可选用：两性酶B或氟康唑五）切开并发症1、血肿、积血和血凝块：几乎都归咎于止血技术的缺陷。促成因素:服用阿司匹林、小剂量肝素、原已存在的凝血障碍。术后剧烈咳嗽、以及血压升高等特别是甲状腺、甲状旁腺或颈 动脉术后引起的颈部血肿 危险。方法：排除血凝
12、块、结扎出血血管 再次缝合伤口,围手术期的处理,2、血清肿：伤口液体积聚而非血或脓液。切断较多的淋巴管（乳房、腹股沟区域手术）有关。3、伤口裂开：发生在术后一周之内原因：1）、营养不良，组织愈合能力差。2）切口缝合技术缺陷。3）腹腔内压力突然增高的动作,咳嗽、腹 胀等。4、切口感染表现：处理原则 红肿处拆除缝线、脓液流出、细菌培养必要时清创。,围手术期的处理,六）泌尿系并发症1、尿潴留：留置导尿12日 45日2、泌尿道感染尿液检查：大量白细胞和脓细胞，细菌培养得以确诊。预防和治疗：预防术前处理泌尿系污染，预防和处理尿潴留，无菌操作。治疗：补液 膀胱引流、抗生素的应用,围手术期的处理,五、医生应
13、作的术前准备,一）、明确诊断排除其它隐性疾病（如心肌梗死 血友病、糖尿病、红细胞增多症等）严格按照手术的适应症制定手术方案。二）、在完成各项手术前常规检查外、还应针对具体手术进行与手术部位密切相关的检查，如脊柱侧弯矫正或经胸腔手术、应查肺功能、心脏彩超或心功能、下肢较大手术应行下肢动静脉彩超等。,围手术期的处理,三）手术部位的定位和标记许多医院具备术中X线定位条件四）手术中出血较多的应常规备血或自体输血，并检查与输血有关项目，并签字。五）要向病人交代清楚与手术相关的项目。如手术中可能出现的危险、手术后可能发生的并发症。手术中使用的特殊器材及费用。六）术中改变手术方式或扩大手术范围应及时和患者家属沟通、否则不应随意扩大手术范围 或改变手术方式。,围手术期的处理,谢谢！再见！2013.07,围手术期的处理,
