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1、卫生部2010血液净化标准操作规程全国培训中华医学会中华肾脏病学会,规范血液净化治疗开展血液净化登记,血管通路建立的标准操作规程,前言,血液净化通路的分类,临时性血管通路,血管通路质量评估,长期性血管通路,1,2,3,4,5,疑难患者的血管通路,前言1-重要性,重要吗？,病人,护士,透析质量,经费开支,能否治疗,前言2-谁来完成任务？,外科,普通外科,泌尿外科,骨外科、显微外科,血管外科,器官移植外科,前言3-谁来完成任务？,内科,肾内科,血液净化室,前言,血液净化通路的分类,临时性血管通路,疑难患者的血管通路,长期性血管通路,1,2,3,4,5,血管通路质量评估,血液净化通路的标准,透析血流
2、量150500ml/min，自然流量 500800ml/min,安全,迅速：尤其指临时性血液通路,尽可能不浪费血管，不引起局部缺血，不加重心负荷,1.,2.,3.,4.,血液净化通路的标准,长期通畅率高，尤指永久性血液通路,尽量不影响病人活动,皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位,5.,6.,7.,血液净化通路的分类1,临时性血管通路（急诊血管通路）,长久性血管通路（慢性血管通路）,腹膜透析通路,1.,2.,3.,血液净化通路的分类2,临时性血管通路,动静脉直接穿刺,中心静脉留置导管,动静脉外瘘,股静脉,足背动脉,挠动脉,股静脉,锁骨下静脉,颈内静脉,血液净化通路的分类3,长久性血管通路,自身动
3、静脉内瘘,血管移植,长久性中心静脉留置导管,生物性,非生物性,自体大隐V,脐V,尸体动脉,E-PTF,前言,血液净化通路的分类,临时性血管通路,疑难患者的血管通路,长期性血管通路,1,2,3,4,5,血管通路质量评估,动静脉直接穿刺,缺点,1.血肿 2.血流量不足 3.血管破坏 4.疼痛,优点,1.迅速2.简单,1.急性中毒 2.急性心衰 3.急性高血钾,适应症,长期通路 病人舒适,易于插入 良好的血流条件 扭结 感染,股静脉（紧急通路）,锁骨下静脉,颈静脉,易于插入 狭窄扭结,中心静脉置管,股静脉 锁骨下静脉 颈内静脉 保留时间 2周?(数周)6周 活动受限 受限 不受限 不受限 透析地点
4、住院 可门诊 可门诊 技术难度 易 难 中等 并发症 轻、少 严重、血气胸、较轻、血气胸 静脉狭窄 感染率 高 低 低 血流量 低 较高 高,股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较,临时血管通路置管适应症,有透析指证的急性肾损伤,急性药物或毒物中毒需透析治疗,有可逆因素的慢性肾衰竭基础上肾功能急性加重,内瘘成熟前需要透析的患者,1.,2.,3.,4.,内瘘栓塞或感染需临时通路过渡,腹透、肾移植患者因病情需要的临时透析,其他原因需临时血液净化治疗,5.,6.,7.,术前评估,血管选择,患者状况,选择体位穿刺部位,超声定位或超声引导穿刺,手术场所,术者,临时性血管通路并发症,误穿动脉，血肿形成（包括
5、腹膜后）,导管血栓形成，肺梗塞,留置导管相关性感染,气胸、血胸、空气栓塞,1.,2.,3.,4.,气管胸膜损伤,5.,临时性血管通路并发症,神经或胸导管损伤,静脉狭窄或血栓形成,喉部血肿和喉返神经损伤,心律失常,6.,7.,8.,9.,导丝断裂或导丝留在血管内,10.,穿刺针,导丝,双腔管,扩皮器,器材及药物,操作方法Seldinger技术1.皮肤消毒2.局部麻醉 3.肩部垫枕，仰卧，头偏向对侧 4.静脉穿刺5.插入导引导丝6.拔出套管针7.扩张组织（扩张器）8.插入导管9.抽出导引导丝10.动脉血流检查11.导管冲洗和加入肝素锁12.把导管缝合到皮肤上,优点,血栓形成和血管狭窄发生的机会少,
6、颈内静脉压力较低，容易压迫止血,颈部易于清洁，不易感染，可较长时间保持,并发症较少且相对容易处理,优点,穿刺时对体位要求较高,不够美观、影响头部活动,并发症少且容易处理,经皮颈内静脉置管,解剖特征与穿刺部位,位于SCM内侧，颈内动脉后方,位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧,位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内颈总动脉前外方,上段,中段,下段,颈内静脉,颈外静脉,锁骨下静脉,静脉角,a.去枕平卧，头转向对侧 b.肩背部垫一薄枕，取头低位1015,操作时体位,前路法,中路法,后路法,穿刺路径,颈静脉导管的长度,颈静脉,导管末端的位置,颈静脉/锁骨下静脉,导管易折，且不易固定,易误穿入股动脉,邻
7、近外阴、肛门，易污染，感染率较高，保留时间短,并发症较少且相对容易处理,优点,操作简单、安全,适用于需紧急抢救，神志不清、不能主动配合及不能搬动的病人,肢体活动相对受限,缺点,经皮股静脉置管,操作时患者体位,体位：患者仰卧位，屈膝、大腿外旋外 展穿刺点：腹股沟韧带下23cm，股动脉 内侧0.51cm处,经皮锁骨下静脉置管,并发症严重,穿刺技术难度较高,并发症较少且相对容易处理,优点,不易感染，可较长时间保持,活动不受限，易于固定，不外露，患者耐受性好,缺点,血流量较高,锁骨下静脉穿刺路径,锁骨下径路 锁骨上径路,锁骨下静脉通路,导管的插入点,导管末端,锁骨下径路穿刺,锁骨上径路穿刺,讨 论,1
8、.患者体位的选择？2.感染的预防？3.锁骨下静脉技术难度高，临床医生操作机会少，并发症多，肾内科是否常规开展此项目？,前言,血液净化通路的分类,临时性血管通路,疑难患者的血管通路,长期性血管通路,1,2,3,4,5,血管通路质量评估,中心静脉长期置管适应症,肢体血管条件差，内瘘手术多次失败，且不适合腹膜透析的患者,拟行或已行内瘘成形术，但需较长时间成熟（6周）的患者,心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者,部分腹膜透析患者，因各种原因需暂停腹透，用血液透析过渡，可选择长期导管作为血管通路,1.,2.,3.,4.,心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者病情较重，或合并有其他系统的严重疾患，预期生
9、命有限的患者,5.,禁忌症,置管部位皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤,患者不能配合，不能平卧,患者有严重出血倾向,患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄甚至缺如,1.,2.,3.,4.,预定血管有血栓形成史、外伤史或血管外科手术史,5.,拟行肾移植手术患者，禁在术侧股静脉留置长期导管,6.,自体动静脉内瘘定义,自体动静脉内瘘是在皮下将动静脉直接吻合，没有皮肤外露部分，减少了感染机会，血栓形成的发生率低，每次穿刺后也不需要结扎血管，成为维持性透析患者最安全，使用时间最长的血管通路,动静脉内瘘的要求,3、足够长度，以便于行双针穿刺,2、血管口径足够大，以便穿刺,4、感染和血栓等并发症少,1、血流
10、量200ml/min,5、有尽可能长的使用寿命,6、局麻下手术简单迅速,内瘘通路的建立时机,非糖尿病患者Ccr6mg/dl,糖尿病患者Ccr4mg/dl,预计1年内需透析慢性肾脏病患者,新建立的自体AV内瘘成熟时间最少1个月，最好34个月后再开始使用,1.,2.,3.,4.,不准备做自体AV内瘘的病人，移植物建立AV内瘘应当在开始血液透析前36周置入,5.,术前准备及评估 1,1、既往的中心静脉插管史2、惯用手3、有否使用起搏器4、严重的充血性心力衰竭5、周围动静脉穿刺插管史6、糖尿病7、抗凝治疗和凝血性疾病,术前准备及评估 2,8、影响患者生存期（患肿瘤等疾病）9、血管通路的历史10、心瓣膜
11、病或置入假体11、接受活体肾移12、接受动脉系统检查13、Allen试验的结果14、心血管功能评价,适应症,慢性肾衰竭需长期行血液透析治疗的患者,糖尿病肾病患者少尿或无尿，需长期单纯超滤治疗的患者,顽固性心衰，需长期单纯超滤治疗的患者,腹膜透析失败，需改为血液透析的患者,1.,2.,3.,4.,肾移植失功，需行血液透析治疗者,5.,禁忌症,Allen试验阳性，尺动脉与桡动脉的交通支闭塞，会导致术后手掌动脉弓缺血，此时用桡动脉做内瘘行端端吻合是禁忌,术区部位皮肤存在感染，大面积烧伤,患者有明显凝血功能障碍、出血倾向,有心衰、心律失常等基础心脏病，对内瘘短路导致的心脏输出量增加难以耐受的患者,1.
12、,2.,3.,4.,意识障碍不能配合手术者,5.,血管选择标准,静脉,静脉没有狭窄或阻塞，深静脉通畅,用于血管搭桥内瘘的静脉3mm,静脉直径2.5mm,同侧中心静脉没有狭窄或阻塞,动脉,掌动脉弓血流通畅,动脉直径2.0mm,双侧上肢动脉压差2.66kpa,头静脉,贵要静脉,肘正中静脉,前臂正中静脉,上肢静脉,上肢动脉,桡动脉,尺动脉,供制作动静脉内瘘的血管（动脉系统）,肱动脉,桡动脉,股动脉分支,尺动脉,掴动脉,胫后动脉,胫前动脉,股深动脉,穿动脉,旋股外动脉,旋股内动脉,供制作动静脉内瘘的血管（静脉系统）,头静脉,贵要静脉,前臂正中静脉,大隐静脉及其属支,小隐静脉,阴部外浅静脉,腹壁浅静脉,
13、旋髁浅静脉,股外侧静脉,股内侧静脉,原则：先左后右，先远后近，先下后上，先桡后尺,1.鼻咽窝：桡动脉-头静脉；2.腕部：桡动脉-头静脉、桡动脉-贵要静脉、尺动脉-贵要静脉和尺动脉-头静脉；3.前臂正中：桡动脉-头静脉、桡动脉-贵要静脉、尺动脉-贵要静脉和尺动脉-头静脉；,手术部位选择1,鼻烟壶部优点：（1）可穿刺的范围大，节省血管；（2）静脉变异少，桡动脉与头静脉位置靠近，易于吻合；（3）血流量适中，对心血管影响小；（4）对手的血供影响小；（5）切口小不影响美观，不易发生窃血综合征；（6）切口肿胀轻，静脉充盈好，并发症少。,手术部位选择2,静脉穿刺容易，比较美观,比腕部内瘘提供的血流量大,缺点
14、,比腕部内瘘引起更多的盗血现象,比腕部内瘘更容易引起水肿,比腕部手术困难,优点,腕部以上部位,动静脉内瘘,肢体缺血静脉窃血综合征,充血性心力衰竭,血管非血栓性狭窄,出血与渗血,肿胀手综合征,血栓形成,动脉瘤,感染,讨论,1.长期置管与永久式静脉通路的关系及选择问题？2.长期管使用过程中的护理、维护问题？3.动静脉内瘘制作时机？4.手术部位及血管的选择？,前言,血液净化通路的分类,临时性血管通路,疑难患者的血管通路,长期性血管通路,1,2,3,4,5,血管通路质量评估,疑难患者血管通路1,首次造瘘最容易成功，同一患者连续造瘘手术，每次通畅率会连续下降 Hodges等研究了10年中350例患者的8
15、00次血管通路手术，新移植血管搭桥手术失败最显著的危险因素是原先有失败的的内瘘手术记录。随着失败次数增加移植血管失败率增加。当双上肢血管耗竭后-血管通路？,疑难患者血管通路2,反复造瘘失败的患者患者血管条件性别和年龄因素（老人、儿童、）有合并症内瘘不同部位移植血管永久性导管腋动脉移植血管,疑难患者血管通路3,大腿移植血管 评价：当其他部位失败后，应用大腿的股动静脉血管移植作为通路,A、影响患者的生活质量,B、容易发生感染和缺血,并发症较少且相对容易处理,优点,A、有大面积厚而不敏感的皮肤,B、便于穿刺和做隧道,缺点,C、血管较大，手术时易暴露,疑难患者血管通路4,大腿移植血管 报道感染的发病率
16、39%动脉破裂5%血栓的发生率56%由于感染引起的截肢22%感染引起的死亡10%,疑难患者血管通路5,大腿移植血管 手术方式：1、取静脉作移植血管或人造血管 2、腹股沟处做单个切口暴露股动静脉 3、分别在动脉和静脉吻合 4、移植血管形成环行血管瘘,疑难患者血管通路6,上肢移植血管内瘘 1、部位 2、难度根据具体情况不同 3、如果成功比大腿处的并发症少,疑难患者血管通路7,永久性导管 评价：1、致命的缺点不可避免地发生感染 2、维持时间短：3月 72%12月 49%3、血栓、栓塞 4、穿刺过程复杂,前言,血液净化通路的分类,临时性血管通路,疑难患者的血管通路,长期性血管通路,1,2,3,4,5,
17、血管通路质量评估,血管通路质量评估1,美国在1995年3月在4个方面制订标准：,血液透析管路,血液透析的充分性,腹膜透析的充分性,ESRD贫血的处理,1.,2.,3.,4.,血管通路质量评估2,血管通路建立前患者的评估,监测和维护,感染并发症的预防,并发症的处理：干预时机及治疗最佳方法,1.,2.,3.,4.,医护标准的质量,5.,血管通路质量评估3,永久血管通路的选择和AV造瘘的优先次序 1.动静脉内瘘 a.腕部原始动静脉内瘘 b.肘部原始动静脉内瘘 2.移植性内瘘 a.合成材料动静脉移植物 b.移位肱动脉-贵要静脉内瘘 3.带涤纶套隧道中心静脉插管,血管通路质量评估4,理由：,一旦建立这些
18、瘘管，具有很好的通畅率。,与其他类型的通路相比较并发症发生率低。,与这些瘘管相关的并发症发病率比较低。,随时间推移功能越来越好。,1.,2.,3.,4.,血管通路质量评估5,缺点：,静脉有可能不能扩张，血流量不能增加至理想水平,比较长的成熟时间，在制作瘘管后1-4个月才可使用,在某些患者中静脉穿刺要比移植血管难度大的多,扩张的静脉在前臂可能很易看出，因此感觉上不大美观,1.,2.,3.,4.,血管通路质量评估6,血管通路的成熟（一）1.当静脉直径够大可以成功行静脉穿刺时，原始AVF就成熟了，也可以供透析使用，但不要短于一个月。2.下列步骤可以促进内瘘成熟：a 造瘘手臂锻炼可以增加血流。b 选择性结扎静脉分支。c 当新做的内瘘出现血肿和水肿时，应当等待肿胀消退后锻炼。,血管通路质量评估7,通路的成熟（二）3.PTFE透析血管移植物常规在术后至少14天才能使用，如果肿胀未消退，触不到移植物的走行，即使14天以后，新做的PTFE透析血管也不做尝试性穿刺，最好3-6周后才行穿刺。,血管通路质量评估8,通路的成熟（三）4.如果移植血管放置后，患者手臂抬高肿胀 并不减轻或持续两周以上，应当采取静脉显象检查或其他非造影剂研究，评价中心静脉情况。5.临时性插管仅限于使用前插入。,感谢大家参加SOP和透析登记培训,欢迎参加2010年11月3日-7日在杭州召开的中华肾脏病学年会暨30周年庆典活动,
