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1、合理的肠外营养支持（Parenteral Nutrition，PN）,合理的肠外营养支持,一、营养支持的作用（WHY）二、PN适合哪些病人？（WHO and WHEN）三、PN处方的内容（WHAT）四、PN的实施（HOW）五、PN的并发症,营养支持的作用,住院患者的情况-经口摄入不足（疾病、情绪、神志影响）-炎症应激（高分解代谢，需求增多）供 需营养不良（能量、蛋白质）,营养支持的作用,住院病人营养不良发生率,营养不良与危重病人并发症,总的并发症发生率 p=0.0001 ARDS p=0.001 肾功能衰竭 p=0.0001 感染 p=0.027 褥疮 p=0.009,Dvir et al.C
2、lin Nutr 22(suppl 1):2003,S47 Braunschweig C et al.Indications for administration of parenteral nutrition in adults.NCP 2004,19(3):l255-62,营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率,6,营养支持应选择哪些病人？,I有明显中重度营养不良的病人。影响病人的外观、精神状况、精力，重要器官功能，免疫力，伤口愈合以及生存情况，住院时间和医疗费用增加，伴有功能状况下降。II.处于应激状态的病人,预防营养不良发生，应在应激事件发生后第4-5天之内开始实施营养;治疗计划中应
3、有营养治疗。III7天内口服饮食达不到预期足量。最少的“足够量”定为预计热卡和蛋白量的75%。,PN适合哪些病人？,基本适应症：胃肠道功能障碍或衰竭患者。1.胃肠道梗阻:贲门癌,幽门梗阻,高位肠梗阻2.胃肠道吸收面积不足:胃肠瘘,短肠综合征3.肠道广泛炎症性疾病(IBD)4.放疗和大剂量化疗5.蛋白质能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染，某些恶性肿瘤或创伤者 6.重症急性胰腺炎，无法耐受肠内营养，肠内营养出现副反应或热量供应不足时，应联合应用肠外营养,PN适合哪些 病人？,禁忌症：严重水、电解质紊乱、酸碱平衡失调。休克，器官功能衰竭终末期。,1991年 New Eng J MedVA cli
4、nical trial group:TPN vs 5%GNS G-I,lung cancer 随机对照研究(RCT)无营养不良的用TPN 组的感染并发症发生率明显高于对照组2.有营养不良的患者减少了非感染并发症 发生率结论：无营养不良的患者接受TPN无益,PN适合哪些 病人？,人体所需的营养素,蛋白质4 kcal/g碳水化合物 肠内4 kcal/g 肠外3.4 kcal/g脂肪9 kcal/g水维生素 水溶性 脂溶性矿物质 电解质 微量元素和超微量元素,蛋白质,脂肪,碳水化合物,氨基酸,蛋白质,葡萄糖,碳水化合物,脂肪,电解质,Na,K,Cl,Ca,Mg,P,维生素，微量元素,水，胰岛素等,肠
5、外营养所需补充的主要物质,PN处方的内容葡萄糖,静脉营养的主要底物，4 kcal/gMinimum 2-3 g/kg、Optimum 4-5 g/kg、输入速率 5 mg/kg/min每天最大利用率为750g，实际用量每天以200300g为宜应激时机体对糖利用率下降，及时监测血糖血糖维持范围 150-180mg/dl(8.3-10 mmol/L),PN处方的内容单能源系统,必需脂肪酸的缺乏高血糖症代谢产生较多的二氧化碳（高呼吸商，增加呼吸负荷）低磷血症增加机体水负荷肝脏脂肪沉积高渗透压造成的血栓性静脉炎胰岛素抵抗问题,PN处方的内容脂肪,脂肪-甘油三酯类脂胆固醇（酯）磷脂糖脂 碳链的不同，决定
6、了甘油三酯的种类,CH2OC(CH2)nCH3 CH OC(CH2)nCH3 CH2OC(CH2)nCH3,脂肪酸的分类汇总,脂肪乳微粒,卵磷脂,甘油三酯,PN处方的内容脂肪乳,乳粒表面电位 乳化剂 Ph 8-35mV,PN处方的内容脂肪乳分类,长链脂肪乳注射液（C14-C24）英脱力匹特 20%中/长链脂肪乳（C6-C24）力保肪宁20%，力能20%结构脂肪乳注射液（C6-C24）力文 w-3鱼油脂肪乳注射液 尤文,LCT的水解速度缓慢，供能不及时,长链脂肪乳-水解和供能过程,LCFA+甘油,慢,抑制LPL活性（负反馈机制）,LCT,在中长链脂肪乳中，MCT更加分布在脂肪乳微粒的表面，在人体
7、内首先被LPL快速水解，迅速释放出MCFA。LCT在MCT水解后被LPL水解，同样由于LCFA对LPL的抑制作用，LCT的水解速度要比MCT缓慢许多！,中/长链脂肪乳-水解和供能过程,MCFA+甘油,增强LPL活性，正向反馈,时快，时慢,MCT/LCT,同时，STG的整体的水解速度却快于LCT和物理混合LCTMCT,结构脂肪乳-水解和供能过程,Structured TG,LPL,MCFA,LCFA,1:1,同时,抑制,增强,均匀而快速,结构脂肪乳,STG-structured triglycerides in Structolipid,鱼油有效阻断过度炎症反应,促进抗炎因子释放（IL-10,I
8、L-4），同时通过竞争性抑制作用，减少花生四烯酸代谢的促炎因子的释放（TNF,IL-1,IL-6,IL-8），使过度炎症反应趋于正常。,改变表面电位的因素 pH 降低 添加电解质 乳粒变大,乳粒表面电位 乳化剂 pH 8-35mV,脂肪乳,Aggregation,Coalescence&Oiling out,Creaming,脂肪乳析出过程,脂肪乳的稳定性,PN处方的内容氨基酸,必需氨基酸 条件必需氨基酸亮氨酸 谷氨酰胺赖氨酸 精氨酸缬氨酸 非必需氨基酸苏氨酸 丙氨酸异亮氨酸 酪氨酸苯丙氨酸 天门冬氨酸蛋氨酸 谷氨酸组氨酸 半胱氨酸色氨酸 甘氨酸 丝氨酸 脯氨酸,Fischer JE,ed.I
9、n:Nutrition and Metabolism in the Surgical Patient.1st ed.Lippincott Williams and Wilkins Publishers;1996.,R,COOH,NH3,氨基酸的化学结构,Fischer JE,ed.In:Nutrition and Metabolism in the Surgical Patient.1st ed.Lippincott Williams and Wilkins Publishers;1996.,氨基酸的生理功能,在新陈代谢过程中，氨基酸不仅作为蛋白质合成的原料，而且也是合成一些重要生理化合物的前
10、体合成人体组织蛋白分解释放能量,作为人体能量来源之一合成其它含氮化合物，如嘌呤,嘧啶,胆碱,肾上腺素,甲状腺素,卟啉等,人体对蛋白质的需要量,人体每日所需热能的10%-15%来自蛋白质(1g蛋白质氧化后仅能产生4kcal热量)正常成人每日蛋白质的生理需要量0.81.0g/kg,相当于氮量0.15g/kg(每含1g氮表示为6.25g蛋白质)疾病和恢复期需要量：1.0g1.5g/kg/d，可能随代谢的变化提高到2g/kg,氨基酸制剂,平衡型 平衡型氨基酸溶液，成人PN.支链浓度1823 小儿配方 小儿PN.（必需氨基酸含量高，必需牛磺酸、酪氨酸、甲硫氨酸）肝病配方 肝功能不全或肝性脑病患者PN.（
11、高支链低芳香族及蛋氨酸）肾病配方 肾功能不全患者PN.（8种必需氨基酸组氨酸）高支链(HBC)配方 严重应激状态下的病人(平衡型加强的高支链浓度36或45）含谷氨酰胺配方 各种PN补充剂,BCAA代谢,BCAA是在肝外代谢的氨基酸 BCAA在骨骼肌中代谢,氨基酸经BCAA-丙氨酸和葡萄糖-丙氨酸循环进行糖异生 1mmol亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸完全氧化分别产生40、41、20mol的ATP BCAA是肌肉合成谷氨酰胺和丙氨酸的前体物质,BCAA的作用,骨骼肌的能量来源 骨骼肌蛋白的前体物质 丙氨酸、谷氨酰氨合成的底物 提供蛋白质原料，维持正氮平衡 氨基酸从肌肉流动的抑制器，调节氮平衡 促进蛋白
12、合成,临床肠外与肠内营养2002,肝功能不全时蛋白质、氨基酸代谢改变,31,BCAA水平低于正常AAA水平高于正常,饥饿、手术 创伤、感染,慢性肝功能衰竭急性发作,广泛的肌肉 蛋白质分解,BCAA/AAA,肝性脑病,肾病患者对氨基酸的代谢特点,慢性肾衰时：氨基酸代谢失调。血浆中组氨酸、络氨酸及必须氨基酸总量下降。氮代谢产物大量蓄积体内，非必需氨基酸含量增多，使必需氨基酸/非必需氨基酸比值下降，血浆、组织蛋白不足。尿毒症时，病人利用尿素氮合成非必需氨基酸的能力较正常高许多倍，因而可使体内的内源性尿素氮转变合成为非必需氨基酸而被利用,现代临床药物学 汤光 李大魁,肾病用氨基酸注射液的特点（9AA）
13、,必需氨基酸很多，非必需氨基酸很少。尿毒症时，输注此种复方氨基酸输液除能减少尿中氮含量外，还可以降低血清钾、镁、和磷酸盐浓度以及清楚血中肌酐。肾病专用氨基酸注射液有以下三方面作用：1 纠正蛋白质氨基酸的代谢紊乱，2 调整钙磷代谢 3 减轻肾小球负担,现代临床药物学 汤光 李大魁,在组织间转运氮源,体内浓度最高的游离氨基酸,蛋白质合成的前体嘌呤、嘧啶、核苷酸和氨基糖合成的前体,快速增殖细胞的主要代谢燃料（肠粘膜细胞、免疫细胞）,谷氨酰胺体内重要的游离氨基酸,在细胞外液中,占游离氨基酸的25%在细胞内液中，占游离氨基酸的60%主要存在于骨骼肌中 很少的游离谷氨酰胺存在于血浆中,创伤局部/全身性损伤
14、大手术感染肠道疾病烧伤营养不良胰腺炎,分解代谢时谷氨酰胺严重缺乏,细胞内谷氨酰胺显著下降这种下降不能被传统的营养支持扭转,应激时的典型表现:肌肉游离谷氨酰胺减少至正常的 20-50%下降的程度和时间与应激程度成正比 谷氨酰胺的下降持续 20-30 天 骨骼肌的代谢紊乱将持续 3-4 周,肌肉蛋白降解 肠道粘膜的通透性增加 免疫功能受损,谷氨酰胺水平下降的后果,持续分解代谢状态 肠道细菌和毒素移位 免疫机能下降,只有补充谷氨酰胺 才能纠正这种不良状况！,微量营养素,1.电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷2.微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷 8种-14种3.维生素：水溶性9种 脂溶性4种,
15、基本需要量是维持生命所必需。成人水分生理需要量2000-2500ml。电解质日需要:,需监测下调整，尤其对限制水、钠、钾患者慎重,不可或缺的关注：电解质,调节物质代谢，促进生长发育和维持生理 功能方面发挥重要作用 水溶性维生素（9种）每日1瓶 脂溶性维生素（4种）每日1支 11岁以下儿童有专用脂溶性维生素制剂,不可或缺的关注：维生素,体组织元素存在的量微少，用一般仪器分析方法不能精确测 出因而称之为“微量元素”。（占体重的0.01%以下）微量元素对健康与代谢起到很重要的角色微量元素分为必需的、非必需的、无毒的或有毒的是不妥的,因为所有的必需微量元素当服用过量时则会产生毒性反应。要特别注意这些元
16、素在机体内应达到的水平。微量元素(成人用)和微量元素(小儿用)，此剂量均为人体需要量，对人体代谢康复有一定的效果。,不可或缺的关注：微量元素,PN的实施,1.原则：个体化2.评估：营养状态评估、代谢状态评估3.要点：支持途径PV、CV 能量供给 容量承受总液体量，输注速度 营养底物 溶液稳定性 监测,如何制订PN配方输液途径,周围静脉中心静脉（CVC，PICC，Port）CVC锁骨下、颈内、股,CV和PV营养的区别,如何制订PN配方能量供给,美国FDA推荐:成人 2000kcal/d 需求(kcal/kg/d):静息状态-2025 轻微活动-2530 日常活动-3040 重体力活动-4050
17、严重烧伤-5055 Harris-Benedict 公式:男：BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 女：BEE（kcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A（W：体重，Kg；H：身高，cm；A：年龄，岁）能量需求BEE活动系数应激系数“拇指法则”：25-30kcal/Kg/d,如何制订PN配方容量需求,一切能源及治疗药物的载体 涵盖全部能量并留有额外液体量 总热卡/日 所需液体量 总容量=电解质/日 所占液体量 其它药物 所需液体量 成人:40 60ml/kg 小儿:50 70 ml/kg,水入量：4060
18、ml/kg/d;能量：CV 2035Kcal/kg/d；PV 1520Kcal/kg/d;能量分配：Fat 40%50%，CHO 6050%;氨基酸：35g70g/d,N=0.10.2g/kg/d其它：电解质，微量元素，维生素，钙，磷等，大于一周适量补充谷氨酰胺,脏器功能正常时PN处方的基本设计,根据不同疾病需求制定合理营养配方,原则:根据生化指标及耐受需要制定配方心衰患者：限量、速度、浓度、途径呼衰患者：限量、速度、浓度、糖：脂比、途径肝衰患者：必需与非必需氨基酸比肾衰患者：入量、必需与非必需氨基酸比、限蛋白、限磷肿瘤患者：糖：脂比，特殊营养物质,TPN溶液的稳定性,袋子的质量葡萄糖的性质温
19、度、pH值的影响光线（VitA、K、C）脂肪乳的稳定性,1 阳离子可改变排斥力，影响电位。阳离子浓度越高，越不稳定。2“全合一”营养液中单价阳离子（Na+,K+）和二价阳离子（Mg2+,Ca2+）浓度应分别小于130-150mmol/L和5-8mmol/L。3 阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生聚集和融合，导致水油分层。,一、二价阳离子对脂肪乳的影响,1L液体中：NaCl5.85g（10%NaCl近6支）谷氨酸钠20ml=1.814g NaCl（31mmol）甘油磷酸钠10ml=1.17g NaCl（20mmol）KCl3.725g（15%KCl近2.5支）谷氨酸钾2
20、0ml=2.309g KCl（1.54支）门冬氨酸钾镁=0.197g KCl（0.13支）,离子浓度,1L液体中：MgSO40.838g（3.4mmol/L）25%MgSO4 1/3支（3L加1支）10%MgSO4 5/6支（1.2L加1支）门冬氨酸钾镁10ml=0.347gMgSO4（2.4支）葡萄糖酸钙0.762g（10%葡萄糖酸钙0.76支）Ca2+Mg2+4mmol/L Ca2+P盐75mmol/L,离子浓度,渗透压简化计算公式：OTPN=（5mG+10mAA+1.4mFat+35mNacl+27mKcl）VTPN,渗透压,肠外营养支持的监测,代谢葡萄糖水、电解质平衡肝、肾功能血脂水平
21、,评估体重氮平衡血浆蛋白质,Campbell SM,Bowers DF.Parenteral Nutrition.In:Handbook of Clinical Dietetics.Yale University Press,1992,肠外营养支持的并发症,1.导管相关:异位,感染,血栓栓塞2.液体过多3.高渗状态:高血糖,氨基酸,电解质4.电解质紊乱5.低磷血症6.代酸:高氯血症,碱性氨基酸代谢产物7.反跳性低血糖:内源性胰岛素水平增加8.维生素缺乏:叶酸-大细胞贫血;B1-脑病 K-凝血障碍9.维生素过多:A-皮炎;D-高钙血症10.脂肪肝、胆汁淤积,合理的PN支持小结,PN是指经静脉途径提供部分或全部营养素TPN 可提供机体所需全部营养素维持代谢平衡需进行代谢监测及调整营养液配方,
