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1、TEM在直肠外科中的应用北京协和医院基本外科林国乐,背 景,避免永久性肠造口微创（痛苦小、恢复快）无皮肤切口,直肠良性肿瘤和早期直肠癌 诊断率 患者梦寐以求的治疗方法：,经肛门内镜微创手术(Transanal Endoscopic Microsurgery,TEM）,是目前国际领先的治疗直肠肿瘤新的，经内镜即能完成切除、止血、缝合等系列操作的一项微创外科技术由德国的Buess设计发明，2001年详尽描述了其设计思路和临床应用结果2004年香港蒙家兴首次报道中国TEM资料,北京协和医院于2006年4月在内地率先开展了TEM，至今成功治疗直肠肿瘤112例引起国内广泛关注,TEM示意图,“三合一”微
2、创技术,特殊直肠镜,术前评估和准备,全面了解病史，作全面的体格检查常规行直肠指检和硬性乙状结肠镜检查明确肿瘤距肛缘（或齿状线）的距离、肿瘤大小、肿瘤占据肠腔周径比例和以膝胸位钟点形式记录的肿瘤位置，并取活检明确肿瘤的性质常规行直肠腔内超声检查(Endoanal Ultrasonography,EUS)确定肿瘤浸润肠壁的深度,术前评估和准备,行全结肠镜、钡灌肠造影或多排螺旋CT结直肠重建等检查排除同时性多原发肿瘤对于有大便失禁病史或肛门紧张度较差的病人应行直肠肛门生理检查排除肛门括约功能不良术前肠道准备和预防性抗生素的使用应与正规经腹直肠手术一样进行,TEM手术方法,全麻或椎管内麻醉,TEM手术
3、方法,根据肿瘤的位置选择合适的手术体位原则是使直肠镜插入后肿瘤尽量位于视野右下方比如肿瘤位于膝胸卧位3点、6点、9点和12点，将分别采用右侧卧位、俯卧位、左侧卧位和膀胱截石位,TEM实际操作,解剖学和切除类型粘膜切除术下段直肠病变不至于损伤肛门括约肌；也适用于上段直肠前壁病变不至于打开腹膜,腹膜外直肠适用于全层切除的区域,TEM手术方法,TEM全层切除手术演示,在直肠前壁缝合允许创口边缘跑到视野之外在缝合过程中应将创口往下牵拉腔内压力的减小也可减轻缝合的张力,银夹的安置持针器牵至右侧，银夹施夹器牵至左侧银夹要施加压力安置,TEM手术方法,TEM手术创面腔内缝合手术演示,标本处理,切下的标本经适
4、当处理后立即送检让病理科医生作病理分期,北京协和医院112例TEM经验,112例直肠病变患者的一般资料,112例直肠病变的分类,112例TEM手术的治疗结果,肿瘤均获完整切除，3例紧邻切缘，其余切缘均阴性手术均获成功，无手术死亡手术时间为30180（平均73）min；术中出血量为550（平均10）ml患者术后无需镇痛剂，麻醉恢复后即可早期下地活动肠道功能恢复时间平均为1 d，术后1 d即开始进少量流食，然后逐渐过渡到正常饮食术后住院时间为27（平均3.5）d,手术并发症,术中并发症：3例上段直肠前壁肿瘤行全层切除时切入腹腔，即刻行腔内缝合修补成功，术后未出现腹膜炎或盆腔感染术后并发症（3.6%
5、）：继发性出血2例，保守治疗后痊愈；肺部和泌尿系感染各1例，尿潴留1例，再次留置尿管后好转未发生肛门失禁等其它并发症,转归与随访,4例术后病理确诊为pT2进展期直肠癌者再次行传统的根治性手术（Dixon术2例，Parks术和Miles术各1例），另5例拒绝或无法耐受传统的直肠癌根治术，从而接受补救性辅助放疗全组112例术后均获随访，随访时间0.540个月，无肿瘤局部复发,我科与香港广华医院签署合作备忘录,京港合作,携手创新,国际交流,客座教授,客座副教授,成功举办2007国际TEM学习班,医疗成果,林国乐，邱辉忠，等.2007年度北京协和医院医疗成果二等奖,发表TEM相关论文,小 结,TEM是一值得推广的安全、有效的微创外科技术，其显露良好、切除精确，为直肠肿瘤的局部切除开辟了一条新途径，在保留肛门括约肌的直肠手术中有着重要的地位经严格选择病例，TEM可以被用于良性直肠肿瘤和早期直肠癌的彻底切除术前直肠腔内超声检查的肿瘤分期十分重要,多谢支持！,
