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1、急性胰腺炎诊治指南更新解读,国外AP指南更新,急性胰腺炎分级和分类系统,修订版胰腺炎分类法,首次胰腺炎分类法,ThemeGallery is a Design Digital Content&Contents mall developed by Guild Design Inc.,1963法国马赛,1984法国马赛,1992美国亚特兰大,2012美国亚特兰大,急性胰腺炎亚特兰大分类标准修订,国内AP指南更新,2013.04,指南更新的意义,指南（草案）近10年的推广，起到重要作用近年来，国内外对急性胰腺炎的研究取得较大进展有必要在指南（草案）的基础上加以修订，指导我国急性胰腺炎的临床诊治，进一
2、步提高救治成功率,强调有无脏器衰竭对AP分类重新采用间质水肿性和坏死性胰腺炎提出AP病程：早期、后期区分单纯液体积聚和坏死物积聚强调MRI对区分液体/坏死物积聚的作用,Gut 2013,2013版AP指南的结构,术语和定义,急性胰腺炎病因,急性胰腺炎病因调查,一,二,三,急性胰腺炎诊断流程,四,急性胰腺炎处理原则,五,急性胰腺炎定义,AP是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有器官功能改变疾病大多数患者病程呈自限性，2030患者临床经过凶险，总体病死率为510流行病学：美国：30万AP/年，病死率1%3%，住院总费用$22亿，平均费用$1万/例，SAP病死率30%
3、50%中国：缺少发病率资料,新版指南的更新要点,重新定义了AP的临床分类（23）重新定义了胰周的术语（45）确认了我国AP的病因排序（33）增加了血清检查标志物（12）进一步明确了全身和局部并发症（5+11）完善了AP的评分系统（35）重新梳理了AP的治疗措施（13 11）,一、AP临床分类的重新定义,急性胰腺炎（AP）,轻症（MAP）,重症（SAP）,轻度（MAP）,重度（SAP）,中度（MSAP）,传统,更新,传统的AP分类,暴发性（FAP）,发病后72h内出现至少1个器官功能衰竭“重中之重”,急性胰腺炎（AP）,轻症（MAP）,重症（SAP）,中华内科杂志.2004;43:236-238
4、,临床上SAP被“过度评估”？,国内报道：伴有至少一种器官功能障碍或衰竭的SAP比例仅为30%左右美国Mayo医学中心：SAP合并至少一种脏器衰竭的比例为52%无MOF的SAP和伴有MOF相比，平均住院天数较短（28 vs 55）病死率显著低于后者（2%vs 46%）,MAP,SAP中间型,SAP,治疗复杂，住院时间长,死亡率明显降低,器官衰竭是区分AP严重度的关键表现,AP最新临床分类,不伴有器官功能衰竭无局部或全身并发症,伴一过性的器官衰竭（48h内恢复）伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官衰竭（48h内不能恢复）,持续器官功能衰竭（48h内不能恢复）单脏器（呼吸系统、心血管和肾脏）/
5、多脏器衰竭,Acutepancreatitis,MAPmild acute pancreatitis,MSAPmoderately severe acute pancreatitis,SAPsevere acute pancreatitis,Banks PA et al.Gut 2013,62:102-111,MSAP的临床特点,可伴有可逆的脏器功能衰竭（48h）有局部或全身并发症胰周液体积聚导致腹痛、白细胞升高、发热需要肠内营养原有心肺基础疾病的加重不需要机械干预（呼吸机、血滤等）死亡率远低于SAP,Banks PA et al.Gut 2013,62:102-111,区分MSAP的临床意义
6、,部分急性胰腺炎尽管在CT等影像上有大量的胰周渗出和胰腺坏死，或者因为全身炎症反应综合征（SIRS）而引起APACHE II等评分系统的重症化，但是预后还是相对较好，正如血清淀粉酶水平并不能反应胰腺炎轻重程度一样对SAP按照器官功能衰竭的有无进行进一步分类，筛选出“重中之重”的患者，有利于及时采取特殊的治疗措施、集中有限的医疗资源，从而提高SAP的救治成功率,SAP（重中之重）,以持续性脏器衰竭为特征（48h）SIRS的出现意味着脏器衰竭的可能性增加，需要警惕若最初几天内发生脏器衰竭，死亡率高达36%-50%（既往称FAP）若脏器衰竭的同时伴有全身感染，则死亡率80%,Banks PA et
7、al.Gut 2013,62:102-111,AP的时相,1周内1.SIRS心率90次/分体温38 WBC12109/L呼吸20次/分2.脏器衰竭3.局部并发症,早 期,数周-数月仅发生于中-重度急性胰腺炎SIRS可延续为抗炎反应综合征（CARS）持续脏器衰竭局部并发症可延续,后 期,Banks PA et al.Gut 2013,62:102-111,AP严重程度的演化,AP入院,脏器衰竭？,MAP,SAP？,48h内恢复？,MSAP,SAP,无,有,是,否,入院后：24h 48h 7d发 病：24h 48h 72h,关键节点,Banks PA et al.Gut 2013,62:102-1
8、11,建 议,MSAP由2003年版中国急性胰腺炎诊治指南（草案）中定义的“SAP”中划分出来，符合原“SAP”的条件，但不伴有持续的器官功能衰竭不建议使用“暴发性胰腺炎（fulminant acute pancreatitis，FAP）”，因该术语提及的起病时间“72 h之内”不能反映预后，并且其诊断标准之一的全身炎性反应综合征（SIRS）也只是部分AP的临床表现，不能反映病情的严重度,AP的影像学分类,间隙水肿性胰腺炎（interstitial oedematous pancreatitis）坏死性胰腺炎（necrotising pancreatitis）,Zaheer A,et al.A
9、bdom Imaging,2012 May 15,既往只强调胰腺实质的坏死，而忽视了胰周组织坏死，容易将胰周组织的坏死混淆为胰周的渗出事实上，坏死性胰腺炎的“坏死”常同时累及胰腺及其胰周组织，很少仅局限于胰腺实质或胰周组织的坏死影像学表现与临床严重程度无关,胰周组织坏死,胰腺实质均一强化，胰周组织坏死,Banks PA et al.Gut 2013,62:102-111,胰腺实质和胰周组织同时坏死,单纯胰腺组织坏死,二、胰周术语的重新定义,急性液体积聚胰腺坏死假性囊肿胰腺脓肿,2003版,急性液体积聚急性坏死物积聚假性囊肿包裹性坏死胰腺脓肿,2013版,new,new,CT检查的最佳时机：入院
10、后5-7天AP初期的胰腺和胰周坏死不明显形态学的变化与脏器衰竭无关,急性胰周液体积聚（APFC）,发生于病程早期，表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜，可单发或多发,急性坏死物积聚（ANC）,发生于病程早期，表现为液体内容物，包含混合的液体和坏死组织，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死,Banks PA et al.Gut 2013,62:102-111,胰腺假性囊肿,有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等，多发生于AP起病4周后,Banks PA et al.Gut 2013,62:102-111,包裹性坏死（WON）,是一种成熟的、包含胰
11、腺和（或）胰周坏死组织、具有界限分明炎性包膜的囊实性结构，多发生于AP起病4周后,Banks PA et al.Gut 2013,62:102-111,2月后,胰腺脓肿,胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁，增强CT提示气泡征，细针穿刺物细菌或真菌培养阳性胰腺脓肿（pancreatic abscess）感染性坏死（Infected necrosis）,Banks PA et al.Gut 2013,62:102-111,强调胰腺/胰周液体积聚的意义,急性胰周液体积聚（APFC）,急性坏死物积聚（ANC）,胰腺假性囊肿,包裹性坏死（WON）,胰腺脓肿或感染,4w,4w,Zaheer A,et
12、al.Abdom Imaging,2012 May 15,1w,2w,4w,5w（引流后）,胰周液体积聚的转归,急性胰周液体积聚（APFC）,急性坏死物积聚（ANC）,胰腺假性囊肿,包裹性坏死（WON）,感染,感染,可根据临床需要引流,引流,大部分不需处理，可自行吸收,引流+内镜+手术,许建明.中华消化杂志,2012,32:577,三、确认了我国AP病因,我国以胆源性、高脂血症、酒精性多见，发达国家以胆源性和酒精性为主（80%）,高三酰甘油血症性胰腺炎,发病率呈上升态势当三酰甘油11.3 mmol/L，临床极易发生AP当三酰甘油5.65 mmol/L，发生AP危险性减少,Oh RC,et al
13、.Am Fam Physician 2007,75:1365,AP的其他病因,壶腹乳头括约肌功能不良（SOD），药物和毒物，外伤性，高钙血症，血管炎，先天性（胰腺分裂、环形胰腺、十二指肠乳头旁憩室等），肿瘤性（壶腹周围癌、胰腺癌），感染性（柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、HIV、蛔虫症），自身免疫性（系统性红斑狼疮、干燥综合征），1-抗胰蛋白酶缺乏症等近年来，ERCP后、腹部手术后等医源性因素诱发的AP的发病率也呈上升趋势特发性AP：经临床与影像、生物化学等检查，不能确定病因者,四、增加了血清标志物,详细询问病史：包括家族史、既往病史、酒精摄入史、药物服用史等。计算体重指数基本检查：包括体格检查，血清
14、淀粉酶、血清脂肪酶、肝功能、血脂、血糖及血钙测定，腹部超声检查进一步检查：病毒、自身免疫标志物、肿瘤标记物（CEA、CA19-9）测定；增强CT扫描、ERCP或MRCP、超声内镜检查、壶腹乳头括约肌测压（必要时）、胰腺外分泌功能检测等,AP诊断流程的更新,五、进一步明确了AP并发症,急性液体积聚急性坏死物积聚假性囊肿包裹性坏死胰腺脓肿胸腔积液胃流出道梗阻消化道瘘腹腔、假性囊肿出血脾静脉/门静脉血栓坏死性结肠炎,局部并发症,器官功能衰竭SIRS（全身炎症反应综合征）全身感染腹腔内高压（IAH）/腹腔间隔室综合征（ACS）胰性脑病（PE）,全身并发症,胰腺/胰周液体积聚,其他局部并发症,局部并发症
15、并非判断AP严重程度的依据器官功能衰竭是判断AP严重程度的依据,其他局部并发症,胸腔积液/肺不张,胃流出道梗阻,其他局部并发症,假性囊肿出血,脾静脉/门静脉血栓,其他局部并发症,消化道瘘,空肠结肠瘘,空肠囊肿瘘,坏死性结肠炎,器官功能衰竭,AP的严重程度主要取决于器官功能衰竭的出现及持续时间（是否超过48 h）呼吸衰竭：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）循环衰竭：心动过速、低血压或休克肾功能衰竭：少尿、无尿和血清肌酐升高,SIRS,符合以下两项及以上：体温38；呼吸频率20次/分或 PCO2 90次/分；白细胞总数12109/LSIRS持续存在将会增加器官功能衰竭发生的风险SIRS在后期可以演变为
16、代偿性抗炎反应综合征（CARS），从而增加感染的风险,Singh VK,et al.Clin Gastroenterol Hepatol,2009,7:1247,脓毒症（sepsis）,SAP若合并脓毒症，病死率可高达50%80%机体免疫防御机制遭受严重破坏，胰腺继发感染或肠源菌移位引起细菌感染主要以革兰氏阴性杆菌为主，真菌感染也有大量报道,Mifkovic A,et al.Bratisl Lek Listy,2006,107:296Su MS,et al.Chin Med J,2012,125:1772,腹腔间隔室综合征（ACS）,SAP时IAH和ACS的发生率分别约为40%和10%腹内高压
17、已经作为判定SAP预后的重要指标之一最易发生衰竭的器官依次是肺（95%）、心血管（91%）、肾脏（86%）膀胱压（UBP）测定是诊断ACS的重要指标，UBP20mmHg，伴有少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低时应考虑为ACS降低腹内压对改善症状、逆转器官功能，以及提高患者的存活率有一定作用,Rosas JM,et al.Surgery,2007,141:173Ke L,et al.J Gastrointest Surg,2011,15:1426De Waele JJ,et al.Crit Care,2005,9:R452,胰性脑病（PE）,PE是AP的严重并发症之一，可表现为耳鸣、复视
18、、谵妄、语言障碍及肢体僵硬、昏迷等，在SAP中的发生率可高达18.2%，病死率为67%PE多发生于AP早期，但其具体机制不明，可能和SAP时过多的氧自由基、细胞因子的释放、微循环障碍等因素有关,Ding X,et al.Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2004,3:608Zhang XP,Tian H.Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2007,6:134,六、完善了AP的评分系统,Ranson评分3APACHE II评分8CT评分（Balthazar CTSI）MCTSI 4BISAP评分3Marshall评分2,new,old,传统
19、CT评分（CTSI）,Zaheer A et al.Abdom Imaging 2012,May 15,改良CTSI,Zaheer A et al.Abdom Imaging 2012,May 15,最容易受累的三大脏器,长海医院：急性肺损伤或ARDS（24.0）、急性肾损伤（8.1）、休克或心衰（5.4）、急性肝损伤（3.2）和DIC（1.0）南京军区总院：SAP合并ARDS的比例为35.0%，合并急性肾衰竭的比例为20.1%，合并多器官衰竭（MOF）的比例为32.6%,Vege SS,et al.Am J Gastroenterol,2009,104:710,Mayo Clinic：SAP
20、合并至少一种脏器衰竭的比例为52%，其中合并ARDS的比例为36%，合并肾衰竭、休克和消化道出血的比例分别为26%、28%和18%,杜奕奇，李兆申.中华胰腺病杂志,2012,12:363,李维勤等.中华外科杂志,2009,47:1472,Marshall评分,Supplemental oxygen(l/min)FiO2(%)Room air 212 254 3068 40910 50,48h内恢复：一过性48h不能恢复：持续性,Banks PA et al.Gut 2013,62:102-111,呼吸衰竭血气分析：pH 7.05,PCO2 61,PO2 52,BE-14,肝功能不全Tb 26.
21、3,Alb 29,ALT 656,AST 1316,肾功能不全BUN 21.6，Cr 290，12h无尿,心功能不全、休克BP 0，BNP 190，CVP 6,DIC倾向PT 21.7，APTT 52.4FDP 6.6，D-二聚体 10.5，腰部瘀斑,肠功能衰竭腹部高度膨隆、胀气，大量稀水便，腹内压27 cm H2O,SAP合并MOF,董元航，杜奕奇等.中华胰腺病杂志 2012,12:270,女性，55岁，2010年7月4日入院,Marshall评分10！,AP的分级诊断,MAP,MSAP,SAP,AP,符合AP标准无脏器衰竭无局部或全身并发症,符合AP标准Ranson 3APACHE-II
22、8BISAP 3MCTSI 4一过性（48h）脏器功能障碍需要干预的假性囊肿、胰瘘或胰周脓肿等,符合AP标准持续性（48 h）脏器功能障碍（单器官/多器官）改良Marshall评分2分,腹痛血清淀粉酶/脂肪酶正常上限值3倍AP影像学改变,七、整理了AP处理措施,发病初期处理,脏器功能维护,抑制胰腺外分泌 和胰酶抑制剂,1,2,3,营养支持,4,胆源性AP内镜治疗,局部并发症处理,全身并发症处理,6,7,8,中医中药,9,抗生素应用,5,手术治疗,10,突出了脏器功能维护,早期液体复苏针对急性肺损伤或呼吸衰竭的治疗针对急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗其他脏器功能的支持,1.早期液体复苏,补液量包括基
23、础需要量和流入组织间隙的液体量严格控制晶体：胶体比，实时调整“控制性液体复苏”策略第一阶段：积极扩快速充血容量（晶胶比2:1，6h内完成）第二阶段：调控液体的体内分布（晶胶比3:1，小剂量速尿）,Warndorf MG,et al.Clin Gastroenterol Hepatol,2011,9:705Fisher JM.Am J Gastroenterol,2012,107:1146Du XJ,et al.Pancreas,2011,40:1220Trikudanathan G.Pancreas,2012,41:827 Huber W,et al.Crit Care Med,2008,36
24、:2348,2.ARDS的治疗,机械通气呼吸机模式：同步正压间歇指令通气（SIMV）模式潮气量10 ml/kg，最高吸气压35cmH2O，推荐行呼气末正压通气（PEEP）治疗，降低吸入氧浓度早期、大剂量、短程糖皮质激素应用气管镜下肺泡灌洗术,3.急性肾损伤或衰竭的治疗,连续肾脏替代疗法（CRRT）指征：伴急性肾功能衰竭，或尿量0.5 ml/（kgh）早期伴2个或2个以上器官功能障碍SIRS伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显伴严重水电解质紊乱伴胰性脑病连续性血浆滤过吸附（CPFA）+持续静脉-静脉血液滤过（CVVH）,He C et al.J Clin Gastroenterol 201
25、2,Oct 17,4.其他脏器功能的支持,肝功能异常：保肝药物弥散性血管内凝血（DIC）：肝素上消化道出血：PPI肠道功能维护：生大黄、硫酸镁、乳果糖、谷氨酰胺制剂、肠内营养等,抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂,生长抑素及其类似物（奥曲肽）可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，对缓解Oddis括约肌压力也有一定作用PPI可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌蛋白酶抑制剂（乌司他丁、加贝酯）能够广泛抑制与AP发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A 等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少AP并发症，主张早期足量应用。,乌司他丁治疗有效率高达93%,乌司他丁+常规治疗 vs.常规治疗有效率：
26、93.12%vs.73.33%，p0.00001,中国循征医学杂志.2005；5（4）：323-330,研究或亚组,乌司他丁,对照组,总例数,总事件:176(乌司他丁),143(对照组),异质性检验2=1.37，df=4(P=0.85),I=0%,总有效率检验：Z=5.26（P0.00001）,全身并发症SIRS的治疗,发生 SIRS 时应早期应用乌司他丁和糖皮质激素,日本急性胰腺炎治疗策略：部分基于重症亚组进行的荟萃分析显示：蛋白酶抑制剂可以降低急性胰腺炎的死亡率和并发症发生率,Keita Wada etc.,Treatment strategy for acute pancreatitis
27、,J Hepatobiliary Pancreat Sci(2010)17:79-86,预防性使用抗生素,多篇Meta分析显示：预防性应用抗生素不能显著降低病死率、胰腺坏死感染发生率及外科手术率，仅对降低胰腺之外的感染发生率有作用,Wittau M,et al.Scand J Gastroenterol,2011,46:261Villatoro E,et al.Cochrane Database Syst Rev,2010,12:CD002941Jafri NS,et al.Am J Surg,2009,197:806Bai Y,et al.Am J Gastroenterol,2008,10
28、3:104,目前在非胆源性胰腺炎（无论MAP或SAP）均不建议预防性使用抗生素,2000年以前 2000年以后,治疗性使用抗生素,SAP患者中任何形式的感染均为抗生素治疗指征三大原则：抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障建议采用“降阶梯”策略：广谱特异碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、多尼培南青霉素+-内酰胺酶抑制剂：派拉西林-他唑巴坦第三代头孢菌素+抗厌氧菌：头孢吡肟+甲硝唑/头孢他啶+甲硝唑喹诺酮+抗厌氧菌：环丙沙星+甲硝唑/左氧氟沙星+甲硝唑疗程建议12周,AP引流有多种途径,Freeman ML et al.Pancreas 2012;41(8):1176,中医中药
29、,单味中药（如生大黄、芒硝），复方制剂（如清胰汤、柴芍承气汤等）被临床实践证明有效中药制剂通过降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化、清除内毒素达到治疗功效,外科手术,Babu RY,et al.Ann Surg,2012 Sep 10Freeman ML,et al.Pancreas,2012,41:1176,在AP早期阶段，除因严重的腹腔间室综合征，均不建议外科手术治疗在AP后期阶段，若合并胰腺脓肿和（或）感染，应考虑手术治疗,益生菌使用,益生菌应用于SAP尚存在争议,van Baal MC,et al.Pancreatology,2012,12:458 Besselink MG,e
30、t al.Lancet,2008,371:651,AP处理流程的更新,指南更新要点总结,将“SAP”分为MSAP和SAPCT评价的完善病因中强调高脂血症新的诊断标准（器官功能衰竭评分）治疗环节突出脏器功能的维护抗生素的使用原则细化肯定了“以内科为主，多学科联合”救治模式,感谢参与指南更新的专家,（以姓氏汉语拼音为序）：陈旻湖，陈其奎，陈卫昌，杜奕奇，郭晓钟，郭学刚，郝建宇，冀明，贾林，金钢，黎介寿，李维勤，李晓燕，李延青，李兆申，廖专，刘俊，楼文晖，吕农华，钱家鸣，邵成伟，唐承薇，陶小红，田字彬，屠振兴，王兴鹏，谢渭芬，许建明，徐萍，袁耀宗，湛先保，曾悦，张圣道，张澍田，赵晓晏，邹晓平执笔：王兴鹏，李兆申，袁耀宗，杜奕奇，曾悦,中华消化杂志.2013;33:217-222,
