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1、从2014年AHA/ASA指南更新看卒中/TIA抗血小板治疗的最新进展,目录,卒中是人类健康的“第一杀手”！,在我国，每12秒钟就有1位卒中新发患者，每21秒钟就有1人死于卒中卒中已成为我国第一大致残和致死疾病,卒中患者时刻面临着高复发风险,与普通人群相比风险增高,心肌梗死,卒中,57倍,34倍,23 倍,9倍,4倍（仅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）,23倍,卒中患者,心梗患者,外周动脉病患者,防治卒中复发的三大基石,所有的动脉粥样硬化性卒中患者，均应该接受“三大药物”的卒中二级预防策略抗血小板、降压和他汀的治疗.,Stroke.2007;38:1110-1112,抗血小板药物：出血和缺血的
2、风险,Risk of Any Event,Ferreiro JL et al.Thromb Haemost.2010;103:1-8.,High risk of ischemic events,Risk of Any Event,Inhibition of platelet aggregation,“Sweet spot”,High risk ofbleeding events,+,Ischemic risk,Bleeding risk,目录,2014年AHA/ASA指南抗血小板治疗意见主要针对两类人群进行推荐更新,急性期轻型卒中/TIA 患者,合并重度颅内动脉狭窄（ICAS）的卒中患者,20
3、14 AHA/ASA 卒中/TIA 二级预防指南,Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.0000000000000024,轻型缺血性卒中/TIA患者在发病24h内即可启动阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗，并持续90天（b类，B级）,AHA/ASA 指南对于急性期抗血小板治疗的推荐变迁,2014 二级预防指南5,Stroke.2003;34:1056 1083;2.Stroke.2005;36:916-921;3.Stroke.2007;38:1655-1711;4.Stroke.2013Mar;44(3):870-9475.Stroke.2014;45:0
4、0-00.DOI:10.1161/STR.0000000000000024,在2014年 AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南中，为什么轻型缺血性卒中/TIA患者急性期抗血小板治疗用氯吡格雷+阿司匹林代替了阿司匹林？,指南的推荐意见是基于循证研究证据的推荐,MATCH研究1,SPS3研究4,FASTER研究3,CHANCE研究5,1.Lancet 2004;364:331337；2.J Am Coll Cardiol 2007;49:19828；3.Lancet Neurol 2007;6:961-969；4.N Engl J Med 2012;367:817-25；5.N Engl J M
5、ed.2013 Jul 4;369(1):11-9.,2007,2004,2012,2013,CHARISMA研究2,长期二级预防研究,急性期研究,2014 AHA/ASA 卒中/TIA 二级预防指南引用的双抗临床研究,MATCH、CHARISMA和SPS3研究均提示：主要终点无差异，双抗治疗组出血风险显著更高,1.Lancet 2004;364:331337；2.J Am Coll Cardiol 2007;49:19828；3.N Engl J Med 2012;367:817-25,主要终点事件：MATCH缺血性卒中，心梗，心血管死亡或住院CHARISMA研究心梗，卒中或心血管死亡事件S
6、PS3研究再发卒中,然而，MATCH研究发现起病7天内双联抗血小板治疗趋向获益,Lancet 2004;364:331337,一项随机、双盲、安慰剂对照试验，总计纳入7599例接受过阿司匹林75mg/天治疗且近期发生缺血性卒中/TIA的高危患者，平均随访18个月。研究结果：阿司匹林+氯吡格雷 vs.氯吡格雷单药治疗缺血性卒中/TIA患者主要终点事件（缺血性卒中，心梗，心血管死亡或住院）无显著性差异，但大出血风险显著增加。,14,CHARISMA研究也提示：在缺血性事件发生30天内双联抗血小板治疗有获益趋势,一项随机、双盲、安慰剂对照注册试验，总计纳入15603例既往有心肌梗死、缺血性卒中/TI
7、A（5年内）或有症状的外周动脉疾病患者，平均随访28个月。研究结果：阿司匹林+氯吡格雷 vs.阿司匹林主要终点事件（心梗，卒中或心血管死亡事件）发生率相当；卒中亚组分析提示，与阿司匹林单药治疗组相比，双抗组主要终点事件发生率无显著降低，但出血风险显著增加。,J Am Coll Cardiol 2007;49:19828,Lancet Neurol 2007;6:961969,FASTER研究：提示轻型卒中/TIA患者在症状发生24h内接受氯吡格雷+阿司匹林治疗可能获益,3.8%,90天卒中再发风险,一项共纳入392例TIA/轻型卒中患者的随机对照、多因素分析研究，在患者卒中发生24h内分别给予
8、氯吡格雷（起始负荷剂量300mg+之后75mg）+阿司匹林或单用阿司匹林；给予辛伐他汀或安慰剂，随访90天。,P=0.19,FASTER研究因入组过于缓慢而提前终止，但提示对于轻型卒中/TIA患者双抗治疗较单药治疗可能获益，且出血风险不高。,小卒中后48h内发生卒中风险最高!,0,5,10,15,20,25,30,35,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,Days,患者比例,小卒中/TIA后48h内发生卒中风险最高应快速诊断、尽早启动抗血小板治疗,4项队列研究，2416例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%发生在卒中发作当天9%发生
9、在卒中发作前一天43%发生在卒中发作事件的七天内,Neurology 2005;64:817-20.,CHANCE研究：为氯吡格雷联合阿司匹林急性期干预轻型卒中/TIA提供了新的循证证据,迄今全球最大规模针对轻型卒中/TIA的随机对照临床研究,N Engl J Med.2013 Jul 4;369(1):11-9.,CHANCE研究设计,N Engl J Med.2013 Jul 4;369(1):11-9.,CHANCE研究的给药方案,该研究为多中心（中国的114家中心）、随机、双盲、安慰剂对照试验5170例轻型卒中或TIA患者在发病后的24小时内随机分配到氯吡格雷-阿司匹林联用组和安慰剂-
10、阿司匹林对照组主要研究重点为90天卒中事件（缺血或出血性）,主要终点：轻型卒中/TIA患者早期、短期氯吡格雷+阿司匹林vs.单用阿司匹林显著降低3个月卒中复发风险达32%,N Engl J Med.2013 Jul 4;369(1):11-9.,主要终点:3个月新发卒中(缺血性/出血性)风险氯吡格雷+阿司匹林 vs.阿司匹林,次要终点：轻型卒中/TIA患者早期、短期氯吡格雷+阿司匹林vs.单用阿司匹林显著降低3个月新发血管事件31%,N Engl J Med.2013 Jul 4;369(1):11-9.,新发临床血管事件：缺血性卒中、出血性卒中、心梗或血管性死亡,次要终点:3个月新发血管事件
11、发生风险氯吡格雷+阿司匹林 vs.阿司匹林,3个月发生率,P0.001,CHANCE研究提示：轻型卒中/TIA症状发生后尽早开始双抗治疗可能获益更大,N Engl J Med.2013 Jul 4;369(1):11-9.,缺血性事件发生率在症状出现后的最初数小时内最高；无卒中复发生存曲线在最初数天内特别陡峭，在这个期间，不同治疗组的曲线存在显著偏离,22,CHANCE研究：轻型卒中/TIA患者早期服用短期氯吡格雷+阿司匹林并未增加出血风险,N Engl J Med.2013 Jul 4;369(1):11-9.,*GUSTO定义的出血,CHANCE研究的双抗治疗组事件发生率更低，且未增加出血
12、风险；MARCH、CHARISMA和SPS 3研究中双抗治疗组主要终点事件无差异，出血风险却显著增加？,Why?,MATCH、CHARISMA和SPS 3研究中双抗治疗未能获得阳性结果可能原因的分析,MATCH、CHARISMA和SPS3研究中入组患者均非卒中急性期入组，且双抗用药时间都超过1年这与FASTER研究和CHANCE研究差异较大（均急性期入组，且双抗治疗时间不长）这可能是MACH、CHARISMA和SPS3研究与FASTER和CHANCE研究结果不同的原因,Lancet 2004;364:331337；2.J Am Coll Cardiol 2007;49:19828；3.N En
13、gl J Med 2012;367:817-25 4.Lancet Neurol 2007;6:961-969；5.N Engl J Med.2013 Jul 4;369(1):11-9.,所以，CHANCE研究是2014 AHA/ASA对轻型卒中/TIA患者急性期治疗推荐更新的重要依据,http:/,2014 AHA/ASA 二级预防指南：关于阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗的展望,CHANCE研究者提到，因为中国的卒中流行病学和二级预防方法与欧美不同，需在其他人群验证CHANCE的治疗方案。目前在研的双抗研究还有POINT研究（新发TIA和小卒中血小板抑制研究）将继续为这一领域的治疗提供研究证据
14、 研究介绍：旨在比较阿司匹林联合氯吡格雷与单用阿司匹林的疗效差异。研究入组患者为发病12小时内的TIA或轻型卒中患者，评价两组患者90天的主要缺血性血管事件风险,2014 AHA/ASA 卒中/TIA 二级预防指南,Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.0000000000000024,POINT与CHANCE研究不同的是，入组人群时间更早（12h vs.24h）双抗治疗时间更长（90d vs.21d）,正在进行中的POINT研究：新发TIA和轻型卒中血小板抑制研究,主要研究者：-S.Claiborne Johnston教授，University of Ca
15、lifornia,San Francisco 由美国国立卫生研究院(NIH)发起的随机、双盲、安慰剂对照III期研究入选人群：发作12小时内的TIA（ABCD2score4）和轻型卒中患者(NIHSS3)计划招募4150例分2组：氯吡格雷组（+阿司匹林）：氯吡格雷负荷剂量600mg，维持剂量75mg，90d）安慰剂组（+阿司匹林）主要终点90天内新发缺血性血管事件（缺血性卒中、心肌梗死、缺血性血管病变死亡）次要终点：单独事件：缺血性卒中，颅内出血，大出血，联合终点：主要终点和大出血试验时间：2009年10月-2016年9月,Platelet-Oriented Inhibition in New TIA and Minor Ischemic Stroke Trial,Form Clinicaltrial.gov,小 结,2014年5月，AHA/ASA 颁布新版卒中/TIA 二级预防指南，首次将急性卒中抗血小板治疗推荐意见写入二级预防指南，体现了指南对于卒中/TIA 患者的全程抗血小板治疗的重视鉴于CHANCE研究的结果，2014新版AHA/ASA二级预防指南更新治疗建议：对于轻型卒中/TIA患者，建议发病24内即可启动阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗卒中/TIA患者抗血小板治疗还有许多未解决的问题，有待进一步研究,谢谢大家！,
