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1、1,肾功能不全,Renal insufficiency,Dept.PathophysiologyZhang-lili,2,Chronic Renal Failure(CRI),第三节 慢性肾功能不全,3,慢性肾病肾单位进行性不可逆破坏 残存有功能肾单位越来越少不能维持机体内环境恒定出现的内环境紊乱及多种机能和代谢障碍。,1.概念(Concept),慢性肾病：1.包括肾或全身性疾病；2.病程缓慢：数月、数年或更长。,4,2.原因(Etiology),5,6,7,多 囊 肾,8,慢性肾脏病是世界范围的公共健康问题,慢性肾功能不全（CRI）是各种慢性肾脏疾病的最终结果，属于预后不良的一种常见的慢性疾
2、病，发病隐匿，早期就诊率仅为20%30%，许多患者发现时已进入肾衰和尿毒症期，临床症状严重，预后差，死亡率高。,9,3.发展过程(Clinical course),内生肌酐清除率 氮质血症代偿期 30%以上 无 不全期 25%30%轻中度 衰竭期 20%25%较重 尿毒症期 20%以下 严重,10,25 50 75 100,内生肌酐清除率占正常值的%,临床表现,肾功能不全,肾功能衰竭,尿毒症,无症状期,11,机体的代偿方式,1、肾储备能力2、肾单位的功能性代偿与代偿性肥大3、肾的调节功能:酸碱,钠,钾 4、肾血流量的自我调节,12,CRI发展到一定阶段,即使原始病因已去除,有功能的肾单位仍进行
3、性减少,病情加重,为什么?,13,其发病机制不甚清楚，一般用四种学说来解释：,1.健存肾单位假说2.肾小球过渡滤过假说3.矫枉失衡假说4.肾小管细胞和间质细胞损伤假说,4.发病机制(Pathogenesis of CRI),14,(1)健存肾单位减少(Intact nephron hypothesis),4.发病机制(Pathogenesis of CRI),慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功能，称为健存肾单位(intact nephron)。,15,(1)健存肾单位减少,病因,肾单位不断破坏,健存肾单位日益,机体出现内环境紊乱,肾功能衰竭,4.发病机制(Pathogenesis
4、of CRI),16,4.发病机制(Pathogenesis of CRI),(2)肾小球过度滤过,健存肾单位长期代偿性肥大和功能增强,肾小球硬化、纤维化,肾功能衰竭,17,4.发病机制(Pathogenesis of CRI),(3)矫枉失衡（trade-off hypothesis),矫枉失衡-是指机体在肾小球滤过率降低的过程 中，为矫正某些内环境紊乱而引起的新的内环境失衡，这种失衡使机体进一步受到损害，典型的是钙磷代谢紊乱和肾性骨病。,18,失 衡,矫 枉,19,肾排磷,磷酸盐潴留和血磷暂时性,残存肾单位减少,残存肾单位较多,CRI早期,CRI晚期,抑制,血钙,刺激PTH分泌,肾性骨病皮
5、肤瘙痒,血钙,20,4.发病机制(Pathogenesis of CRI),(4)肾小管肾间质细胞损害,21,(1)泌尿功能障碍,A.尿量的变化,5.机能代谢变化(Manifestations),多尿的机制,慢性肾衰,23,A.尿量的变化,夜尿多尿少尿,5.机能代谢变化(Manifestations),(1)泌尿功能障碍,健存肾单位及肾小球滤过面积极度减少,24,5.机能代谢变化(Manifestations),(1)泌尿功能障碍,B.尿渗透压的变化,低渗尿,等渗尿,25,5.机能代谢变化(Manifestations),(1)泌尿功能障碍,C.尿成分的改变,蛋白、细胞、管型,26,A.氮质血
6、症（azotemia）NPN,尿素、肌酐、尿酸,5.机能代谢变化(Manifestations),(2)内环境紊乱,内生肌酐清除率,27,(2)内环境紊乱,5.机能代谢变化(Manifestations),B.代谢性酸中毒,GFR降低，固定酸排泄障碍继发性PTH 近曲小管泌H+肾小管上皮细胞产NH3减少,28,(2)内环境紊乱,5.机能代谢变化(Manifestations),C.水、电解质紊乱,水代谢失调,29,钠代谢失调 CRI的肾为“失盐性肾”,尿钠含量很高,(2)内环境紊乱,5.机能代谢变化(Manifestations),C.水、电解质紊乱,健存肾单位尿流速加快,钠重吸收渗透性利尿使
7、钠重吸收甲基胍蓄积，抑制钠重吸收,30,钾代谢失调肾排K+固定，与摄入量无关,(2)内环境紊乱,5.机能代谢变化(Manifestations),C.水、电解质紊乱,31,5.机能代谢变化(Manifestations),(3)钙磷代谢障碍与肾性骨营养不良,血磷主要是GFR 所致。血钙主要是肠道吸收钙减少所致。CaP=常数 1,25-(OH)2D3 磷酸钙 肠粘膜损伤,影响：手足搐搦*避免快速纠正酸中毒，以免引起搐搦。,慢性肾功能不全早期,肾小球滤过率下降,血磷暂时上升,血中游离钙减少,甲状旁腺激素（PTH）,抑制肾小管对磷的重吸收,慢性肾功能衰竭晚期,肾小球滤过率极度下降,继发性PTH分泌增
8、多已不能使磷充分排出,血磷水平显著升高,33,(3)钙磷代谢障碍与肾性骨营养不良,5.机能代谢变化(Manifestations),骨营养不良儿童:肾性佝偻病成人:骨软化、骨质疏松 纤维性骨炎 转移性钙结节,34,慢性肾功能衰竭,1,25(OH)2D3生成,代酸,磷排出,肾性骨营养不良,血磷,低血钙,PTH分泌,肠钙吸收,肾毒物损伤肠道,肠道磷酸根,难溶磷酸钙,肠吸收,肾小管重吸收钙,促进骨盐溶解,骨质疏松 纤维性骨炎,钙磷乘积70,转移性钙结节,肾性佝偻病,骨质软化,35,肾性骨营养不良时的骨质疏松（病理性骨折）,36,肾性骨营养不良时动脉钙化,肾性骨营养不良时肺组织钙化,37,肾性骨营养不
9、良时指关节的钙结节形成,38,5.机能代谢变化(Manifestations),(4)肾性高血压,各种肾脏疾病引起高血压的机制：,39,40,5.机能代谢变化(Manifestations),(4)肾性高血压,1.水钠潴留（钠依赖性高血压）2.肾素血管紧张素醛固酮系统激活（肾素依赖性高血压）3.肾脏降压物质生成减少,各种肾脏疾病引起高血压的机制：,41,5.机能代谢变化(Manifestations),(5)出血倾向,毒物抑制血小板第三因子释放,42,5.机能代谢变化(Manifestations),(6)肾性贫血,1.肾促红素生成2.毒物抑制RBC生成3.铁利用障碍4.毒物破坏RBC5.出血
10、,43,ARI 与CRI的小结比较 不同点 ARI CRI 病程 短、急促 长、缓慢 尿量 少多 多少 血钾 高低 低高 临床表现 泌尿功能紊乱为主 内分泌功能紊乱为主 预后 较好 差,44,急,慢性肾衰时钾代谢的特点 ARI 少尿期高钾：排钾少，摄钾多，胞内钾外移 多尿期低钾：排钾多（但早期仍可见高钾）CRI 健存肾单位较多时，代偿性排钾 低钾 健存肾单位太少时，排钾少 高钾(摄钾,代酸,感染),45,Uremia,第四节 尿毒症,46,1.概念2.发病机制3.机能代谢变化4.防治原则,内容(contents)：,47,1.概念(Concept),急、慢性肾衰的严重阶段，水、电 解质和酸、碱
11、平衡失调等内环境严重紊乱以及代谢产物和毒物大量潴留引起的自体中毒症状。,48,2.发病机制-尿毒症毒素的作用,尿毒症毒素的种类和作用PTH 胍类化合物尿素胺类中分子毒素其他物质,49,2.发病机制-尿毒症毒素的作用,甲状旁腺激素(PTH)（1）PTH可引起肾性骨营养不良；（2）PTH增多可刺激胃酸分泌，促使溃疡发生；（3）PTH可增加蛋白质的分解；（4）PTH可引起高脂血症。,50,2.发病机制-尿毒症毒素的作用,胍类化合物 胍类化合物是体内精氨酸的代谢产物，肾功能不全晚期，精氨酸生成甲基胍和胍基琥珀酸。甲基胍是毒性最强的小分子物质。胍基琥珀酸能抑制脑组织的转酮醇酶的活性，引起脑病变。,51,
12、3.机能代谢变化(Manifestations),各系统功能障碍和物质代谢紊乱集各系统症状于一身,52,(1)神经系统（尿毒症脑病）,3.机能代谢变化(Manifestations),中枢神经系统功能紊乱是尿毒症的主要表现，早期表现为大脑抑制。1)毒性物质蓄积；2)电解质、酸碱平衡紊乱 3)高血压所致脑血管痉挛。,53,乏力、失眠、注意力不集中,性格改变、记忆力下降幻觉、甚至昏迷,晚期由于周围神经病变可出现肢体麻木、腱反射消失、肌无力,尿毒症脑病,54,(2)心血管系统,3.机能代谢变化(Manifestations),1)充血性心力衰竭2)心律紊乱3)尿毒症性心包炎（纤维蛋白性心包炎）,55
13、,(3)呼吸系统,3.机能代谢变化(Manifestations),这是由于尿素经唾液酶分解成氨所致。,酸中毒深大呼吸肺水肿、纤维蛋白性胸膜炎和肺钙化呼出气体有氨味,56,(4)消化系统,3.机能代谢变化(Manifestations),消化道排出尿素增多，受尿素酶分解生成氨，刺激胃粘膜产生炎症以至溃疡发生;胃泌素灭活减少,最早最常见,恶心、呕吐、腹泻消化性溃疡甚至并发消化道出血,57,(5)代谢紊乱,3.机能代谢变化(Manifestations),A.糖耐量降低:a.血中含有胰岛素的拮抗物；b.胰岛素与靶细胞受体结合障碍；B.低蛋白血症:蛋白合成障碍，分解增加 C.高脂血症:脂蛋白酶活性降
14、低,58,(6)免疫系统,(7)皮肤变化,萎黄、浮肿面容因尿素霜和钙盐的沉积刺激皮肤可引起瘙痒和感染,尿素霜：尿毒症时，经汗腺排泄的尿素在皮肤表面形成白色霜样的物质。,细胞免疫功能降低,3.机能代谢变化(Manifestations),59,60,61,4.防治原则(Principles of treatment),治疗原发病低盐饮食消除能增加肾功能负担的诱因有效降低高血压抗纤维化对症治疗。采用腹膜和血液透析(人工肾),62,目前治疗尿毒症最有效的方法是什么？,63,64,65,肾移植（renal transplantation)1年尸肾存活率已达90%，5年肾存活率达70%；而远期效果仍不甚
15、理想。至1999年虽然亲属肾受者最长存活已达40年，尸体肾受者达34年，无关活体供肾受者达28年，但移植物慢性病变、感染、肿瘤、心血管疾病等仍然影响了长期效果。移植后36个月内的亚临床排斥反应 新型免疫抑制剂：rapamycin；抗CD25抗体；FTY-720等。,病例讨论,患者，女，35岁。患“肾小球肾炎”、反复浮肿20年，尿闭1天急诊入院。患肾炎后反复眼睑浮肿。6年来排尿次数增多，每天10余次，夜尿4-5次，2000ml/天。期间，BP19.3/13.3kPa，Hb40-70g/L，RBC1.3-1.761012/L。尿蛋白+，RBC、WBC、上皮细胞0-2/HP。3年来夜尿更明显，尿量达
16、2500-3500ml/天，比重固定在1.010左右。全身骨痛并逐渐加重，经“抗风湿”及针灸无效。近10天来尿少、浮肿加重，食欲锐减、恶心呕吐、腹痛。全身瘙痒、四肢麻木，轻微抽搐。一天来尿闭，症状加重急诊入院。T37、R20、P120、BP20/13kPa、RBC1.49 1012/L、Hb47g/L，WBC9.6 109/L，血磷1.9mmol/L，血钙1.3mmol/L。尿蛋白+，RBC10-15/Hp，WBC0-2/Hp，上皮0-2/Hp，颗粒管型2-3/LP。X线检查：双肺正常，心界略扩大，手骨质普遍性稀疏、骨质变薄。,患者出现什么类型的肾功能衰竭？为何发生多尿、夜尿、等渗尿？患者是否
17、存在高血压、贫血、骨营养不良？发生机理如何？,67,1.掌握慢性肾功能衰竭、尿毒症的概念及英语词汇；2.掌握慢性肾功能衰竭的发病机制，机体的变化（CRF多尿、钾代谢紊乱、钙磷代谢紊乱、肾性骨营养不良、肾性高血压、肾性贫血的发生机制）3.熟悉尿毒症毒素的种类及作用；4.了解CRF、Uremia的防治原则。,Study Goal,68,Thank You!,69,病 例,王XX 男 68岁 80年1月18日入同济医院 主诉:乏力,腰痛3年,恶心呕吐,少尿10天.现病史:3年前始尿多,尤夜尿多,腰痛,乏力,无水肿.近一年常头昏,骨痛,跛行.尿有蛋白和管型.病渐加重.近年恶心,呕吐,全身痒,失眠,记忆
18、力减退,对外界反应淡漠,渐至昏迷,出鼻血二次,腹泻偶带血,尿渐减少,近二天每日仅150ml左右.既往史:高血压13年,有绞痛史.体 检:贫血,重病容,T37,R 130/min,深大,P 90/min,Bp 160/90mmHg,昏迷,口臭,牙龈红肿出血,口腔粘膜有溃疡,心界向左下扩大,下肢无水肿.实验室检查:RBC 200万/cmm,Hb 6g%,血小板12.8万/cmm,血尿素氮92.2mg%,肌酐11.2mg%,K+5.9%mEq/L,Na+123mEq/L,Ca2+7mg/L,磷7mg/dL,尿比重1.010,蛋白(+),70,诊断病程经过和临床表现与ARF的区别为何先多尿后少尿?多尿
19、,为何内环境紊乱?为何病情年年加重?病人高血压发生机制7.贫血机制8.恶心,呕吐,口臭,消化道溃疡机制9.病人血钙低为何不抽搐?10.腰痛,骨痛机制 11.皮肤痒机制12.淡漠,昏迷机制,病例讨论,71,肾小球过度滤过学说（Glomerular Hyperfiltration Hypothesis）,72,肾性高血压renal hypertension,肾脏疾病,肾血流减少,肾素,血管紧张素,外周阻力增加,高血压,肾实质破坏,肾髓质PGA2 E2减少,（-）,（-）,73,74,肾性骨病,75,（四）神经系统,1 中枢功能障碍(尿毒症性脑病)(1)能量代谢障碍(2)毒性物质蓄积脑水肿(3)高血压，脑血管痉挛脑缺血,
