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1、经外周插管的中心静脉导管,PICC：,维护和使用中常见问题及处理,宣城市中心医院 肿瘤科 陈恩桃,PICC维护和使用中常见问题,静脉炎血栓形成/血栓栓塞导管相关性感染导管阻塞导管损伤导管断裂/导管栓塞导管拔除困难,导管内返血穿刺点渗液穿刺点渗血单纯的穿刺侧肢体肿胀能抽回血，不能输液皮肤过敏导管自由进出体内,一、静 脉 炎,分类：机械性静脉炎 细菌性静脉炎 化学性静脉炎 血栓性静脉炎一旦发生静脉炎，要确认它是机械刺激性静脉炎还是血栓性静脉炎建议使用INS静脉炎分级标准监测病人状况,静脉炎分级标准（美国INS：美国静脉输液护理学会 最新标准）,1英寸=2.54厘米,机械性静脉炎,机械刺激性静脉炎的
2、临床表现:沿静脉走行的发红、肿胀、疼痛有时可以表现成局限症状:局部的硬结机械刺激性静脉炎形成的原因:穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械性摩擦刺激引发变态反应,机械性静脉炎的预防,材质好的导管 组织相容性好，带来机械性静脉炎的机率小，避免选择材质过硬的导管。穿刺前 介绍穿刺程序、应用目的、使用好处，做好心理护理，降低应激反应的强烈程度 穿刺中 保持与病人的良好交流 接触导管前 冲洗干净附于手套上的滑石粉 将导管充分地浸泡在生理盐水中 送管中动作轻柔，尽量匀速运动 常规温水湿热敷，每天三次，每次30分 选择肘上置管。,二、血栓形成/血栓栓塞,静脉血栓的临床表现,大多数没有临床症状
3、肢体肿胀、疼痛、静脉曲张、紫绀、皮温高、感觉障碍-隐匿症状：置管侧肢体、腋窝、肩背酸胀疼痛-血管B超证实,静脉血栓处理,-拔除导管（慎重）-绝对卧床、健侧卧位-患肢:制动、严禁冷热敷、按摩,以免栓子脱落;抬高、握拳,促进血液回流,减轻肢体肿胀-抗凝治疗（遵医嘱）-溶栓治疗（遵医嘱）-观察:血栓皮肤颜色、动脉搏动;栓塞征象、预防肺栓塞;观察出血现象,血栓生成的预防,根据血管粗细，选择能满足治疗需要的最细规格的导管选择由不易生成血栓的材质做成的导管穿刺过程中尽量减少对血管内膜的损伤对易于生成血栓的病人考虑预防性的应用抗凝剂和溶栓治疗保持导管末端在适当位置,三、导管相关性感染,何谓导管相关性感染：导
4、管出口部位2cm内的红斑、硬结和/或压痛；可能伴有其他感染症象或症状，例如发热或出口部位流脓，可有/或无伴发的血流感染。,四、导管堵塞,非血凝型导管堵塞的应对,易溶于酸性药物的沉积0.1%HCL易溶于碱性药物的沉积NaHCO3(碳酸氢钠)脂类的堵塞70%ETOH(酒精)0.1%NaOH(氢氧化钠)拔管,导管堵塞（血凝堵塞）处理,溶栓治疗直接注入溶栓药物：尿激酶5000u/ml保留30分钟负压注射技术如果不能溶解堵塞物，可行放射造影检查以排除:导管易位导管损伤导管外的血管有堵塞,负压技术,五、导管损伤,原因：不正确的导管固定方法注射压力过高使用过小的注射器（注射器活塞横截面积小于10ml注射器的
5、活塞）针或其他锐利物品的意外损伤,症状及表现：导管体外部分漏液 接头破损 导管分支处破损,导管损伤的预防与处理,预防：冲洗导管注射器活塞不能小于10ml注射器活塞不要在此肢体处测血压不要使用高压注射装置,处理：体外部分损伤 可以用厂家配的配 件修复（修剪导管）根据情况决定是修 复还是拔管,六、导管断裂/导管栓塞,应急处理：在怀疑导管断裂稍靠上的位置结扎止血带止血带松紧适宜，以能阻止静脉回流同时不影响动脉血供为宜随时检查挠动脉脉搏同时通知医生止血带应由医生取下限制病人活动摄X光片确认导管断端的位置,七、导管拔除困难,导管拔除困难的应对,感觉有阻力时应停止撤管尽量保持平静、耐心的心情热敷避免沿血管
6、走行加压持续性的拔除阻力应考虑行放射检查 排除血栓或导管打结极个别的时候需要考虑手术取出注意：试图强行拔除导管可能加重血管收缩和/或导致导管断裂，形成导管栓塞,PICC拔除患者教育,患者教育 1.告知患者拔除导管的过程。2.告知患者如有与导管有关的疼痛或不适 时，应及时告诉护士。3.指导患者放松。拔管的过程应在护患轻松愉快的氛围中完成。,八、导管内自发返血,原因：瓣膜受损/导管受损瓣膜处有阻挡物前端开口式导管易位突然的胸腔内压力升高，例如：咳嗽导管末端弯曲，使瓣膜偶然打开,处理方式：在发现返血的第一时间用20ml或以上的生理盐水脉冲方式冲洗导管解决导管受损/导管易位修理、拔出导管、更换导管一些
7、妥协性的用法，比如安装正压接头，使用肝素生理盐水封管,九、穿刺点渗液,原因：病人处于低蛋白血症期血液、肿瘤、老年病人全身状况差，伤口趋向于不易愈合淋巴管受损导管于穿刺点下、血管外发生破损纤维蛋白鞘生成液路不通：导管末端前的血管因肿瘤、血栓或其他压迫导致不通,处理：纠正原发病或原因：蛋白输注、纤溶剂使用穿刺点处加压包扎减少导管自由进出拔出导管,十、穿刺点渗血,原因：凝血机制异常的病人导管自由进出穿刺点频繁穿刺位置不好：恰好在活动最深、最多处，或皮肤穿刺点于血管穿刺点过近压迫位置不正确,处理：在插管前检查病人的血小板数量和/或凝血因子 加压包扎：施压于穿刺点上方而不是恰好位于穿刺点处，弹力绷带、沙
8、袋、冰袋等穿刺点放置明胶海绵/藻酸盐敷料解决导管自由进出选择肘关节下两横指的位置进针，导管在皮下能走一小段再进血管最佳有条件尽量选择肘上置管出血量大或出血不止，应立即通知医生,十一、单纯的穿刺侧肢体肿胀,原因：单纯的静脉回流障碍 机械刺激性静脉炎,处理：抬高患肢给或不给患肢热敷肿胀时减少上臂活动做握拳运动,十二、皮 肤 过 敏,原因：过敏体质 对敷贴过敏 对导管材质过敏,处理：禁用酒精消毒，改用生理盐水更换敷料种类，使用透气性好的敷料，严重者使用纱布加弹力绷带包裹。使用纱布敷料时每48h更换一次 局部冰敷 抗过敏治疗，如：局部使用地塞米松软膏；必要时请皮肤科会诊 一般不需要拔除导管,皮 肤 过
9、 敏,十三、抽回血畅，输液不畅,原因：有异物堵住连接器的金属柄口（液体流通口）误穿进入动脉系统,处理：更换连接器 作为预防，可以考虑使用无针连接系统确认误入动脉，拔除导管并充分压迫止血,十四、导管自由 进出体内,原因：导管没有固定好 病人特别瘦，皮肤太绉，导管不好固定 穿刺点在肘关节处，使导管不好固定 血流的因素 活动不当,避免导管进出体内的办法,思乐扣的固定,PICC并发症,病人教育,PICC保护措施日常生活活动机械性静脉炎预防与处理需要立即报告护士的情况,小结,提供标准化维护建立PICC操作者与维护者准入制做好PICC带管者的健康宣教是保证PICC正常使用的关键,提问内容,PICC维护和使用中有那些常见问题？PICC置管后的病人教育内容？,谢谢,
