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1、便 秘,2023/3/27,中医内科学课件,大道以多歧亡羊，学者以多方丧生。心都子学医从伤寒论入手，始而难，既而易；从后世分类书入手，初若易，继则大难矣。陆九芝,一 定 义,便秘：大肠传导失常导致大便秘结，排便周期延长；周期不长，但粪质干结，排出艰难；粪质不硬，虽有便意，但便出不畅 病机：大肠传导失常 病位：大肠,二、源 流,1内经：“后不利”、“大便难”，病机：脾胃受寒，肠中有热；脏腑：脾、胃、肠 厥论：“太阴之厥，则腹满瞋胀，后不利”。举痛论：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。,2金匮要略：“脾约”、“闭”、“阴结”、“阳结”。病机：寒、热、气滞。首分阴结、
2、阳结二类。,二、源 流,3诸病源候论大便难候：五脏不调、阴阳虚实寒热“大便难者，由五脏不调、阴阳偏有虚实，谓三焦不和则冷热并结故也”“邪在肾亦令大便难”、“渴利之家大便亦难”4丹溪心法燥结：血少，或肠胃受风，涸燥秘涩,二、源 流,5景岳全书 阴结、阳结 有火为阳结，无火为阴结。6石室秘录 肺燥清肃之气不能下行于大肠,二、源 流,7沈金鳌杂病源流犀烛：强调肾脏功能失调 8严用和严氏济生方：风秘、气秘、湿秘 寒秘、热秘 9程国彭医学心悟：实闭、虚闭、热闭、冷闭,二、源 流,治疗上：苦寒泻下：大承气汤温里通下：大黄附子汤养阴润下：麻子仁丸理气通下：厚朴三物汤,三、范畴,功能性便秘、肠道易激综合征、肠
3、炎恢复期、直肠及肛门疾病、内分泌及代谢疾病、肌力减退,病 因 病 机,1肠胃积热素体阳盛饮酒过多过食辛辣过服温药热病之后，余热留恋肺热肺燥下移大肠,热毒内盛,胃肠积热,肠道干涩,2气机郁滞忧愁思虑，脾伤气结抑郁恼怒，肝郁气滞肺失肃降，腑气不通 久坐少动，气机不利 虫积肠道，气机阻滞,大肠气机郁滞,病 因 病 机,3阴亏血少素体阴虚，津亏血少 病后产后，阴血虚少 失血夺汗，伤津亡血辛香燥热，损耗阴血 房室劳倦，阴津亏损,阴虚干涩血虚不荣,4阴寒积滞过服寒凉 外感寒邪,阴寒内盛凝滞胃肠,病 因 病 机,5气虚阳衰饮食劳倦素体虚弱年老体弱苦寒攻伐,气虚传导无力阳衰失于温煦,病 因 病 机,综上所述：
4、病因：热、实、冷、虚胃肠积热热秘；气机阻滞实秘；阴寒积滞冷秘；气血阴阳不足虚秘。,病位：大肠 涉及脏腑：肺、脾、肾 基本病机：大肠传导失职,诊 断,临床特征：伴随症状：诱因：理化检查：,鉴别诊断,辨 证 论 治,一、辨证要点：干燥坚硬,伴有肛门灼热,苔黄厚积热素体阳虚,排便艰难,舌胖苔白滑,无肛门灼热阴寒粪质不甚干结,排便不畅气滞粪质不干,便下无力,或欲便不出,舌淡少苔气虚粪便干燥,排出艰难,舌红少津无苔-阴（血）虚,二治疗原则 实则通泻清热润肠通便，顺气导滞；虚则润补益气养血，温通开结。审证求因，审因论治,三、分证论治,（一）实 秘1、肠胃积热 主症：大便干结，腹中胀满，口干口臭兼次症：面红
5、身热，心烦不安，小便短赤舌脉：舌质红干，苔黄燥，或焦黄起刺治法：泻热导滞，润肠通便 方药：麻子仁丸（三承气汤）,麻子仁丸治脾约，枳朴大黄麻杏芍土燥津枯便难解，胃肠积热病能却。,2023/3/27,中医内科学课件,三承气汤区别：大承气汤硝、黄并用，大黄后下，且加枳、朴，故攻下之力颇峻，为“峻下剂”，主治痞、满、燥、实四症俱全之阳明热结重证；小承气汤不用芒硝，且三味同煎，枳、朴用量亦减，故攻下之力较轻，称为“轻下剂”，主治痞、满、实而燥不明显之阳明热结轻证；调胃承气汤不用枳、朴，虽后纳芒硝，但大黄与甘草同煎，故泻下之力较前二方缓和，称为“缓下剂”，主治阳明燥热内结，有燥、实而无痞、满之证。,2气机
6、郁滞,主症：大便干结，腹中胀满 兼次症：胸胁满闷，嗳气呃逆，食欲不振，肠鸣矢气，便后不畅 舌脉：苔薄白或薄黄、或薄腻 治法：顺气导滞，降逆通便 方药：六磨汤(厚朴三物汤),四磨沉乌槟人参，五磨去参木枳实 五磨大黄六成方，顺气导滞效更彰,2023/3/27,中医内科学课件,厚朴大黄汤、小承气汤、厚朴三物汤,三方均由厚朴、大黄、枳实组成,但药量不同。厚朴三物汤厚朴八两,枳实五枚,大黄四两;小承气汤厚朴三两,枳实三枚,大黄四两。前者意在行气,故君厚朴;后者意在攻实,故君大黄。厚朴三物汤用于里实气滞,胀重积轻;小承气汤用于里实气滞,积胀俱轻。,2023/3/27,中医内科学课件,金匮玉函经衍义：凡仲景
7、方，多一味，减一药，与分两之更重轻，则异其名，异其治，有如转丸者。若此三味，加芒消则谓之大承气，治内热腹实满之甚；无芒消，则谓之小承气，治内热之微甚；厚朴多，则谓之厚朴三物汤，治热痛而闭。今三味以大黄多，名厚朴大黄汤，而治是证。上三药皆治实热而用之。,厚朴大黄汤、小承气汤、厚朴三物汤,（二）虚秘 1气虚 主证：有便意，努争乏力，难以排出。兼次症：乏力、汗出、气短、面色无华、懒言。舌象：淡胖、齿痕，苔薄白脉象：细弱治法：补气健脾，润肠通便方药：黄芪汤 黄芪、火麻仁、陈皮、蜂蜜,2023/3/27,中医内科学课件,行（理）气则后重自除；理血则脓血自愈。本证型用补中益气汤也有效！用本方时肾虚需加补肾
8、药。,2、血虚便秘主症：大便干结，难排兼次症：面色无华，心悸气短，头晕目眩，失眠健忘；口干心烦、潮热盗汗、腰膝酸软舌脉：淡、苔白或红少苔治法：养血润燥，通便方药：润肠丸 当归、生地、火麻仁、桃仁、枳壳,3、阳虚主症：大便艰涩，排出困难兼次症：面色晄白，四肢不温、喜热怕冷、小便清长；腹中冷痛，拘急拒按，腰膝酸冷舌脉：淡，苔白、薄腻，脉沉迟或沉弦。治法：温阳通便方药：济川煎（大黄附子汤）,济川归膝肉苁蓉，泽泻升麻枳壳从；阴虚血弱肠中燥，滋阴养血便自通。,2023/3/27,中医内科学课件,门纯德教授对大黄附子汤的精辟论述,此方以附子扶了肾阳，细辛沟通肾阳到达末梢，在此基础上肠部的循环好了，再拿大黄长驱直入通大便，病自然就会好的。凡遇腹痛，则常用此方，一服即效。如服药后，出现腹痛加重，则可加生白芍12克以减轻由于肠蠕动增强后导致的腹痛加剧。此方对麻痹性肠梗阻或叫功能性肠梗阻效果更好，机械性肠梗阻一般用大承气汤。且应谨记用大黄附子汤时，不能画蛇添足的再额外的加枳实、厚朴等药。,临床常用中成药：六味安消胶囊苁蓉通便口服液便秘通通泰胶囊果导片开塞露大黄苏打片牛黄解毒片,转归预后,转归便秘日久 腹胀呕吐；失眠烦躁；肛裂痔疮预后 本病预后一般较好，辨证得当，大都可痊愈 年老体弱、病后、产后体虚便秘，难求速效 预防与护理措施,
