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1、病 人 自 控 镇 痛 应用研究的进展,广州市第一人民医院麻醉科,肖建斌,病人自控镇痛,广州市第一人民医院麻醉科,标准PCA即是病人感觉疼痛时按压PCA启动键通过由计算机控制的微量泵向体内注射设定剂量的药物,其特点是在医生设置的范围内，病人自已按需调控注射止痛药的时机和剂量达到不同病人、不同时刻、不同疼痛强度下的镇痛要求，提高患者的生存质量。我院从1994年12月开始使用PCA,至今已接受急性疼痛PCA治疗8000余例,为了进一步认识PCA特将其临床应用研究总结报告如下。,(Patient controlled Analgesia,PCA),PCA的由来,PCA的设计思路来自定时、定量肌注止痛
2、法(IM)和持续静脉滴注止痛法(CI)的客观评议IM的不足，如：起效慢，不能及时止痛；机体吸收及代谢止痛药的速度不一致，血药浓度波动大1968年Sechzer提出了按需(on demand)止痛的用药概念,PCA的心理学基础,机体自我保护、逃避伤害的生理机能疼痛所引起的情绪变化对记忆具有暗示效应PCA给予病人行为控制与决断控制，允许病人自己控制给药时机，不必再求助于他人，在解决疼痛的同时进行了心理治疗疼痛作为一恶性刺激，机体应激反应增高，术后疼痛对机体亦可产生许多不良的影响,内分泌系统 临床作用和表现 ACTH增多 蛋白分解代谢 皮质醇增多 脂质分解 高血糖素增多 高血糖 肾上腺素增多 胰岛素
3、水平减少 睾丸素减少 蛋白合成代谢减少 醛固酮增多 钠水储留 抗利尿激素增多 皮质醇增多 充血性心衰 儿茶酚胺增多 血管收缩 血管紧张素I增多 心肌收缩力增强 心率增快,胃肠系统和泌尿系统 临床作用和表现 括约肌张力增加 胃肠绞痛 平滑肌张力降低 恶心呕吐 尿潴留 免疫系统 淋巴细胞减少 网状内皮系统抑制 免疫功能减弱 白细胞增多 杀伤T细胞功能降低 凝血机制 血小板粘附功能增强 纤溶机制减弱 血栓形成 激活凝血反应,PCA药理学基础,不同途径的PCA，其镇痛机制不同，不同个体在不同条件下，所需最低有效止痛药剂量（MEAD）和最低有效血药浓度（MEAC）不同。使用常规剂量止痛药物存在着剂量不足
4、和用药过量的双重缺陷。有许多报道证实，间断注射或囗服止痛药物难于保证患者血液中稳定的药物浓度,只有 PCA 治疗可维持血药浓度持续接近MEAC。,局麻药也一样，当单位时间的药物剂量过多或持续用量过大，血药浓度持续增高，心脏毒性也可表现出来。如：用1%利多卡因硬膜外LCP（负荷剂量1mg/kg+持续剂量0.2mg/kg/h+PCA10mg/次）模式给药，其峰值血浓度(Cmax)出现的时间（Tmax）为15min,Cmax为1.0060.3053g/ml,24h的稳态血药浓度(Css)为0.446 0.224g/ml,并拟合出利多卡因硬膜外LCP药代动力学曲线。,硬膜外用利多卡因时血药浓度时间曲线
5、 实测浓度-拟合浓度,静脉注射阿片（如哌替啶）的血药浓度和止痛效应之间个体差异很大，病人严重疼痛时最高血药浓度(MCSP)和无痛时MEAC不同，且MCSP与MEAC两者之间有效区域（治疗窗）很狭窄，其线形斜率是陡峭的。,PCA的临床分类,广州市第一人民医院麻醉科,静脉PCA（PCIA）,起效快 适用药物多 针对性差,药物 浓度(mg/ml)单次剂量(mg)锁定时间(min)吗啡 1 0.52.5 510 哌替啶 10 525 510 二氢吗啡酮 0.2 0.050.25 510 美沙酮 1 0.52.5 820 氧吗啡酮 0.25 0.20.4 810 芬太尼 0.01 0.010.02 31
6、0 苏芬太尼 0.002 0.0020.005 310 阿芬太尼 0.1 0.10.2 58 镇痛新 10 530 515 那布芬 1 15 515 丁丙诺啡 0.03 0.030.1 820 曲马多 10 1020 510,阿片类药物PCIA用药方案,硬膜外PCA（PCEA）,适用于胸背以下 的区域性疼痛针对性强优于PCIA,镇痛药物 负荷量 PCA 量持续量 最大量 锁定时间0.125%布比*+芬2.55g/ml 0.125%布比+度1.02.5mg/ml0.125%布比+吗0.050.1mg/ml 0.125%布比+丁1530g/ml0.25%布比+曲410mg/ml*可用罗哌卡因替代,
7、PCEA用药方案,56ml 14ml 04ml 415ml 1530分,56ml 14ml 04ml 415ml 1030分,35ml 14ml 04ml 410ml 1030分,36ml 14ml 04ml 415ml 1030分,46ml 13ml 03ml 515ml 1030分,广州市第一人民医院麻醉科,区域阻滞PCA（PCNA/PCRA）,外周神经阻滞后留管施行局麻药为主针对性强,皮下置管后施行选用镇痛药针对性差,皮下PCA（PCSA）,单纯PCA：病人完全自控，感觉疼痛时自行按压启动键。持续给药PCA：用持续方法给一定剂量的基础药物，感觉疼痛时自行按压启动键。负荷剂量持续剂量PCA
8、(即LCP):先给一个负荷剂量，再给持续剂量，病人感觉疼痛时再按压启动键；本院98%用LCP模式。神经阻滞PCA：手术结束时，先行区域性神经阻滞,然后使用上述模式的PCA，这样可明显减少镇痛药物的用量。,PCA的给药模式,广州市第一人民医院麻醉科,LCP模式给药的优点,负荷剂量能尽快达到MEAC，持续用药能使血药浓度更为恒定；能够改善镇痛效应，尤其便于睡眠期间的镇痛维持；易于通过间断启动PCA 泵追加药物达到满意的止痛效果。个体差异难以确定合适的持续给药剂量、速度，尤其睡眠状态时，可能出现用药过量；,LCP给药模式,LCP模式给药的缺点,广州市第一人民医院麻醉科,预先镇痛(pre-emptiv
9、e analgesia)：在手术之前即开始PCA。如联合麻醉的病人，先行硬膜外LCP，然后全麻诱导。术后镇痛：手术结束,病人无痛时连接PCA泵,或手术结束后间隔一段时间病人疼痛明显时(VAS4)启动PCA泵。,PCA的用药时机,广州市第一人民医院麻醉科,特殊患者的PCA治疗,广州市第一人民医院麻醉科,广州市第一人民医院麻醉科,为了减少镇痛药物对胎儿的影响，分娩止痛采用PCEA,而麻醉平面不得超过10水平,临床可使用低浓度长效局麻药如 0.0625%0.125%丁哌卡因12g/ml芬太尼或加微量肾上腺素。首次量46ml,持续剂量每小时2ml,追加量35ml，锁定时间1015min，并视止痛效果和
10、麻醉平面调整用量，可取得良好的临床效果，国外已采用罗哌卡因替代丁哌卡因。,分 娩 痛,癌痛患者早期多已口服或皮下注射阿片类药物,如口服无效可改为吗啡PCNA或PCEA，其每日最大量为皮下用量的1/50，追加量为每日的1/10,锁定时间为30min。癌痛患者多已长期使用阿片类药物，部分患者已成瘾，因而其对阿片类药物敏感性个体差异较大，可选用联合用药，但难以制定统一的用药方案，故应根据患者个体情况组织用药。,广州市第一人民医院麻醉科,癌性疼痛,小儿可在医护人员或其父母帮助下进行PCA治疗。但应注意：必须向患儿及其父母强调由患儿根据自身疼痛情况追加药物；锁定时间可适当延长；如有头晕、头痛及用药部位疼
11、痛应及时报告；医护人员应严密观察患儿的呼吸及神志情况；PCA不可用于与原发部位无关的疼痛如头痛、咽喉痛等。小儿PCA以吗啡或丁丙诺啡最为适宜，其最大负荷量、追加量均应小于成人用量。,小儿疼痛,广州市第一人民医院麻醉科,儿童在PCA期间疼痛视觉模拟评分的变化 每次按压吗啡的剂量(bolus)，10g/kg，20g/kg；A为安静时，B为运动时的疼痛视觉模拟评分（*P0.05）,疼痛评分,疼痛评分,PCA时间(小时),PCA时间(小时),为避免椎管内感染和减少操作创伤，烧伤患者多选用PCIA。创面的治疗、换药等操作常可加重患者的疼痛程度，因而同一患者在不同时间用药量即追加量应有较大幅度调整。烧伤患
12、者病情复杂，PCA 过程中应综合考虑其健康状况，治疗方式及既往用药情况，合理制定，适时调整用药方案。,广州市第一人民医院麻醉科,烧伤患者PCA,广州市第一人民医院麻醉科,对于创伤如车祸外伤等，疼痛是病人极为痛苦的症状,在诊断明确且以保守治疗的病人，可进行PCA治疗，减少痛苦，有利于病员配合医生护理的其他治疗。典型的特发性或继发性神经痛(如带状疱疹后神经痛、肌肉神经损伤引起的锐痛、周围神经炎所致幻肢灼痛、动脉栓塞或部分栓塞的肢体疼痛等),可选用PCNA或PCEA。,创伤疼痛,神经灼痛,广州市第一人民医院麻醉科,腰腿痛或腰骶痛的急性发作,尤其是患其他疾病合并腰骶痛时，如COPD严重咳嗽合并腰痛症等
13、，可选用PCEA。持续胸部剧烈疼痛(与体位呼吸无关)，如急性心肌梗塞的心绞痛，典型胸部疼痛，尤其以胸骨为中心突发性剧烈疼痛,硝酸甘油常对此无效者，可选用PCEA，T4硬外置管，用0.5%利多卡因。,腰腿痛,心绞痛,广州市第一人民医院麻醉科,急 性 疼 痛 服 务,(A P S),术前病人对术后疼痛及康复状况的忧虑和关注。PCA术后镇痛是急性疼痛治疗中的重要一部分,其优势非常突出，可改善病人的生活质量，减 少并发症，缩短住院天数，降低住院费用。现代电子技术与医学紧密结合为急性疼痛治疗 创造了有利条件，使术后“无痛”成为可能。PCA治疗过程较为复杂，可能发生各种并发症，因此对镇痛医师的要求较高。特
14、殊病例镇痛质量有待提高，如小儿镇痛等。,广州市第一人民医院麻醉科,成立APS的必要性,1,广州市第一人民医院麻醉科,2,改善术后镇痛；监测和处理镇痛的不良反应及并发症；应用并提高新的镇痛技术；进行镇痛领域的临床研究；麻醉住院医师术后疼痛管理培训。目前对于APS能否降低PCA费用尚有不同观点,但通过APS的正规管理降低医疗费用无疑也是APS目的之一。随着APS的优化组合,其优越性越来越明显。,APS的作用,广州市第一人民医院麻醉科,24h负责制：每天交接班，所有接受镇痛服务的病人由当天APS值班医师负责处理。APS有专门的申请单和登记记录单。镇痛医师开出医嘱,病房护士对PCA病人每1小时测 RR
15、 一次;PCA后每30min测BP、HR各一次，连续4次都显示平稳后改q6h；APS 医师每天定时巡视病人，并进行VAS评分和测定SpO2，察看PCA泵运行情况,了解镇痛反应及可能出现的并发症,高危、高龄患者特殊处理，及记录有关数据。,APS的管理,3,PCA药液的配制由专门一名护师按协定处方和/或科研计划要求随机决定。PCA病人一般回各自病房，重症患者进入ICU；心功能以上者则需24h连续监测ECG、Bp、HR、SpO2。设立专线电话，病房护士与APS医师保持密切联系，保证PCA的正常运转。PCA结束时由APS医师撤除PCA装置及拔出导管。,APS的管理(续),广州市第一人民医院麻醉科,VA
16、S评级：用一条直尺长10cm，两端分别标出 0和10字样,0端表示无痛，10端表示剧痛,让病人在尺上移动标尺标出自已当时疼痛相应的位置。布氏舒适评分(BCS)：分为5级:0级为持续疼痛;1级为安静时无痛;2级为深呼吸或翻身时疼痛,其他时间无痛;3级深呼吸亦无痛;4级为咳嗽亦无痛。Ramesay镇静评分：1级:烦躁不安；2级安静合作；3级嗜睡,对指令反应敏捷,但发音含糊;4级睡眠状态可唤醒;5级对呼叫反应迟钝;6级深睡或麻醉状态，呼唤无反应。,PCA的评价标准,4,广州市第一人民医院麻醉科,PCA的临床应用,广州市第一人民医院麻醉科,静脉PCA(PCIA)1.5%硬膜外PCA(PCEA)98%外
17、周神经阻滞PCA(PCNA)0.25%皮下PCA(PCSA)0.25%,PCA分类,本组病人一般资料 例数(例)男/女 年龄(岁)体重(kg)留管时间(天)8000 1:2 5月100岁 6.095.0 2.00.8(135)各科PCA比例 妇科 产科 泌外 矫外 普外 其他 96%92%26%23%21.5%110%,广州市第一人民医院麻醉科,(VAS)优良率 布氏(BCS)舒适评分 Ramxsay 镇静评分(03分)1级 38%2级 80%98.5%2级 40%3级 18%34级 20%4级 2%,8000例PCA的镇痛评级,PCA的镇痛评分,并 发 症,恶心呕吐 2.510%嗜睡 13%
18、头昏 0.081%呼吸抑制 0.010.025%瘙痒 0.53%寒战 0.061%低 血 压 0.10.5%胸闷 0.010.05%尿潴留 2030%,广州市第一人民医院麻醉科,PCA的优越性,广州市第一人民医院麻醉科,止痛药的使用时机能真正做到及时、迅速。基本解决了病人对止痛药需求的个体差异。有利于抑制机体过于强烈的应激反应，加快病人免疫功能的恢复，降低了并发症发生率。有利于维持循环呼吸功能稳定。有利于病人充分配合治疗，有利于病人咳嗽排痰和肠蠕动(尤以PCEA为明显)，促进早日康复；上胸段PCEA，可阻滞胸心交感神经对缺血性心脏病和急慢性心肌梗塞患者有心肌保护作用。显著减轻护士工作量。,术后
19、PCA主要优点,广州市第一人民医院麻醉科,人为的失误造成呼吸抑制；如电脑程序设置错误、按钮被意外启动等致用药过量。PCA治疗机故障，如按钮失灵、电源中断、注药泵意外破裂等。单向活瓣性能不佳或安装错误可严重影响PCA的效果和安全性。PCA药液的配制必须注意无菌操作，严防污染;且注意药物的配伍禁忌及药物的相互作用,防止药液中出现杂质。鼓励早期活动，注意拍背，腰骶尾部按摩，防止褥疮发生。,PCA的注意事项,广州市第一人民医院麻醉科,至今PCA的文献多为临床研究，对PCA药理学基础方面的实验研究较少。各种阿片类药物药代动力学的参数(清除率、分布容积和半衰期)与PCA用药参数(负荷剂量、需要剂量、锁定时间)之间的相关性尚不十分清楚，阿片类药在PCA的药代动力学及药效学，PCA对细胞免疫功能的影响等仍须今后深入研究。,PCA的研究方向,广州市第一人民医院麻醉科,Thank you,广州医学院附属市一人民医院,肖建斌制作1999年,
