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1、上海中医药大学附属龙华医院,便秘的诊断与治疗,便秘的概念,症状?疾病?,便秘不是一种病，而是多种疾病的一个症状,如果诊断明确，分型清楚，可以认为是疾病,不同的病人有不同的含义，包括：大便量太少、太硬、排出太困难；排便困难合并一些特殊的症后群，如长期用力排便，直肠胀感、排便不完全或依靠手法帮助排便；7天内排便次数少于23次。,文献上常用慢性顽固性便秘或特发性便秘或特发性便秘，但其确切含义很难描述，多从经验上或实用上而来。“慢性”有人指病史至少有2年，或从年幼时就发病；“特发性”说明我们对便秘的原因及流行病学了解不全面；“顽固性”意指经一般药物及非手术治疗很难奏效，常需手术治疗。,祖国医学认为,便
2、秘一症虽发生在大肠，但与脏腑经络、气血津液、饮食情志等皆有密切关系。外感寒热之邪，内伤饮食情志，病后体虚，阴阳气血不足等 基本病机是邪滞大肠，腑气闭塞不通，或肠失温润，推动无力，导致大肠传导功能失常。,津液不足 大肠失濡肝脾不调 气机郁滞脾气虚弱 推固乏力脾肾两虚 命门火衰,肌肉源性：排便及肛门自制障碍消化道神经递质、激素异常（ACTH、NO、SP、VIP）神经源性：神经损害等,现代医学认为,继发性便秘 饮食等一般原因、消化道疾患、药物、代谢和内分泌性疾病、系统性结缔组织疾病、神经和精神疾患、手术相关和医源性因素 原发性便秘（功能性便秘）慢传输型、出口梗阻型、混合型,病因病理,排便的正常生理反
3、射,起立反射,胃结肠反射,功能性便秘,是我们讨论的重点问题,功能性便秘的分类,出口梗阻性便秘：PFD(pelvic floor dysfunction)结肠慢传输性便秘：STC（slow transit constipation）混合型,慢性功能性便秘的诊断标准 1994年罗马标准 2000年罗马标准 2006年罗马标准,罗马II诊断标准,慢性便秘患者缺乏确切的病因，又无可解释症状的器质性疾病证据，同时在过去的12个月中，至少达3个月有以下2项或2项以上标准可以诊断功能性便秘：(1)排便用力，(2)排便成块或硬结，(3)排便不尽，(4)排便时肛门直肠阻塞感，(5)需用手法帮忙，(6)每周排便少
4、于3次。,患者须在诊断前6个月出现症状，在最近的3个月满足诊断标准。（1）必须包括下列2个或2个以上的症状：a.至少有25的排便感到费力；b.至少25的排便为块状便或硬便；c.至少有25的排便有排便不尽感；d.至少有25的排便有肛门直肠的阻塞感；e.至少有25的排便需要人工方法辅助（如指抠，盆底支持）；f.每周3次排便。（2）如果不使用泻药，松散便很少见到。（3）诊断IBS依据不充分。,罗马标准,诊断流程,分层（有无报警征象）分级（轻中重程度）分型,慢传输型slow transit constipation,STC出口梗阻型outlet obstructive constipation,OOC
5、混合型combination of STC and OOC,病史对便秘病人应提出下列7个问题1.大便次数，每12天1次或2次，每周2次，30。5.排便时需要帮助：用手指、灌肠、刺激性泻剂，不需帮助。6.在24h内排便不成功：从不、13次、3、69次、9次。7.便秘病史（年）：0、15、510、1020、20,查体多数便秘病人腹部体征无特殊，偶在结肠区内扪到粪块。肛门部要仔细观看：有无痔、裂、瘘等。直肠指诊：可查出直肠前突、直肠内套叠、耻骨直肠肌痉挛性收缩或肥大。也要检查肛管敏感性及反射性。,纤镜检查当疑有先天性巨结肠（HD）时一定要作活检，无神经节细胞是其特征。但活检有时难以下诊断，因为神经节
6、细胞差异很大。,X线检查腹部平片偶有显示粪块贮存或直肠胀气钡灌肠最易显示巨结肠排粪造影可显示直肠前突、直肠内套叠、耻骨直肠肌不能松弛或肥大、乙状结肠膨出结肠运输时间：可显示结肠有无慢运输形便秘,心理测试便秘病人病理生理中的心理因素作用不清，但一般认为心理因素与便秘很有连系。当应用明尼苏达多组人格调查表（MMPI),在疑病症患者及抑制者为高，而便秘有歇斯底里也明显为高。,有些人假装不能排便，但是X线标记可证实能排出（这只有用放射线标尺可诊断，这类病人明显有心理病理）。在慢性严重便秘者常有双亲丧失病史，残酷的行为或少儿时代有性虐待史，诚然这类病人心理不正常，可能是原发性病因因素致便秘。,针对病因的
7、检查方法1.结肠运输试验 5.直肠感觉测定2.球囊逼出试验 6.盆底肌电图检查3.肛肠压力测定 7.阴部神经末梢运动潜伏期4.排粪造影 8.其他,肛肠压力测定 直肠感觉测定,针对病因的检查方法1.结肠运输试验 5.直肠感觉测定2.球囊逼出试验 6.盆底肌电图检查3.肛肠压力测定 7.阴部神经末梢运动潜伏期4.排粪造影 8.其他,盆底肌电图检查,阴部神经末梢运动潜伏期,治疗慢性便秘应注意哪些问题 对慢性便秘者先要调查引起便秘的原因，针对病因治疗，如肛裂所致便秘，应以治疗肛裂为主，如无明显器质性的原因，则该注意以下事项：,养成良好定时的排便习惯每日晨或早餐后定时排便，是最佳排便时间。因早上起床的起
8、立反射，和早餐后的胃结肠反射，都可促进结肠集团蠕动，产生排便反射。每1-3日排便1次，或每日两次，每次排便都在几分钟内很顺利排净，这都是正常的。排便中不要看报、看书、看杂志，以免精力分散，减低排便刺激。,调整饮食，养成良好的饮食习惯膳食纤维是防治便秘的重点，食物纤维的作用：粪便重量增加大便传输时间减少结肠内压力减低细胞代谢增加缓和脂肪代射胆盐排泄增加能量摄入减低小肠吸收减低胆盐、钙、铁、铝及维生素吸收减低。食物纤维的潜力可以改变结肠的代射，稀释结肠的内容物，也可吸收毒性物质，因此有治疗作用。,治疗要使病人确认正常大便次数的变异很大不能相信神话，“正常大便是一天一次，这是健康的标志”。1饮食：改正错误的饮食是最快及最简单治疗方法。要注意三多治疗：多吃有纤维的食物（1530克生纤维/日），多饮水（23升/日）及多运动（最好每日步行一万步）。2泻剂：尽量少用，更不能长期饮用蕃泻叶及大黄等泻剂。,3 栓剂：栓剂是用来排空直肠粪便，由于反射作用而产生排粪。4 灌肠：灌肠可立解除严重便秘，其作用是产生膨胀，但只有510分钟的作用，温水或温盐水灌肠都可以。5 外科治疗,附：结肠水疗,6 生物反馈治疗,
