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1、,传染性非典型肺炎,重庆医科大学第一附属医院感染科朱卫民,非典型肺炎概述,非典型肺炎曾泛指典型细菌以外的病原体所致的肺炎。现在主要指由支原体、衣原体、军团菌、立克次体、腺病毒以及其他一些不明微生物引起的急性呼吸道感染伴肺炎。这些病原体亦称非典型病原体。,传染性非典型肺炎概述,传染性非典型肺炎是一种急性的呼吸系统传染病，世界卫生组织(WHO)于2003年3月15日将其名称公布为严重急性呼吸综合征(Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS)。主要通过近距离空气飞沫和密切接触传播，是一种呼吸道急性传染病，有比较强的传染力，临床主要表现为肺炎，在家庭和医院有显著的聚
2、集现象。其病原体为SARS冠状病毒。,冠状病毒与SARS,世界卫生组织正式确认冠状病毒的一个变种是引起传染性非典型肺炎的病原体。变种冠状病毒与流感病毒有亲缘关系，但它非常独特，以前从未在人类身上发现，科学家将其命名为“SARS相关冠状病毒”,简称“SARS病毒”。,病原体,香港卫生专家排除了传染性非典型肺炎与甲型流感和乙型流感病毒有关的可能性，与1997年出现的H5N1禽流感病毒也没有联系。传染性非典型肺炎是由变种冠状病毒（SARS病毒）引起的一种新的呼吸系统传染性疾病。,病原体,是一种单股正链RNA病毒。电镜下：“它中间是圆形，四周有灰色的阴影，最外围是一个个紧挨着的突起部分。”，病毒的样子
3、有点像自由女神头顶的帽子，称作“日冕病毒”或者“冠状病毒”。,病原体,病原体,病原体,病 原 学,致病性,目前所知，冠状病毒科只感染脊椎动物，与人和动物的许多疾病有关。这类病毒具有嗜胃肠道、呼吸道和神经系统的特性。,SARS病毒属于冠状病毒科，但是否属于冠状病毒属尚无定论。,人类身体上发现的三种冠状病毒，都只会引致普通感冒、轻微咳嗽和发烧，绝少能引起肺炎并发症死亡。这些都和传染性非典型性肺炎的高传染性和致死性是迥然不同的。,致病性,致病性,冠状病毒通过基因改变能够轻易地改变感染宿主，传染性非典型肺炎（SARS）病毒也很可能是现有动物交换感染给人类后突变成的一种更致命的形式。,SARS病毒的抵抗
4、力,SARS冠状病毒对外界的抵抗力和稳定性强于其他人类冠状病毒,普通冠状病毒对外界环境抵抗力不强，56约10分钟即失活有报道SARS病毒外界存活可达46小时还有报道SARS病毒外界存活可达24小时,甚至可达数天对过氧乙酸敏感,SARS病毒体外生存规律,在人体三种排泄物（痰、粪便、尿液）和血液中,SARS病毒能长时间保持活力24：在痰和粪便中存活约5日，在尿液中存活约10日，血液中可存活15日室内：在滤纸、棉布、木块、土壤、金属、塑料、玻璃等表面可存活3日无血清培养：37时可存活4日加热：5690分钟、7530分钟则可杀灭病毒含氯消毒剂和过氧乙酸几分钟内就可完全杀死粪便和尿液中的SARS病毒紫外
5、线照射30分钟可杀灭体外SARS病毒,“非典”科技攻关组2003,*注：资料分别来源于Paris JSM,et al.Lancet,2003,361:1319；Poutanen SM,et al.N Engl J Med 2003 Apr 10 epub ahead of print；Tsang KW,et al.N Engl J Med 2003 Apr 11 epub ahead of print；Lee N,et al.N Engl J Med 2003 Apr 14epub ahead of print,表 WHO报告SARS病毒存活、环境耐受能力一览表,*注：GVU:Governme
6、nt Virus Unit,Dept.of Health,Hong Kong,SAR China;QMH:Queen Mary Hospital,The University of Hong Kong,Hong Kong,SAR China NIID:National Institute of infectious Diseases,Tokyo,Japan;UnivM:University Marburg,Germany,SARS潜伏期具有传染性,病原体从传播到感染有一增殖过程病原体一般在潜伏期末达到较高水平几乎所有传染病潜伏期末均有传染性隔离检疫的目的：潜伏期有传染性较多事例证实SARS的潜
7、伏期有传染性,SARS流行病学特点,全球SARS 发病概况 2002-11-1至2003-7-1 1(WHO)SARS 病例：8,422 例 死亡：916例 医务人员发病:1,725例 SARS 病例分布：33个国家和地区,我国SARS发病概况 大陆：总数 5327 死亡：349（6.53%）香港：总数 1755 死亡：298（16.98%）澳门：总数 1 死亡：0 台湾：总数 671 死亡：84（12.52%）合计：总数 7754 死亡:731（9.41%）,流行病学特点,流行特征 社区发病以散发为主，偶见点状暴发流行有明显的医院和家庭聚集发病现象 主要流行于人口密集的大城市，农村地区发病少
8、,流行病学特点,传染源:主要是患者。“超级传播者”传播途径：呼吸道传染病，以短距离飞沫传播为主，密切接触呼吸道分泌物传播(手)注:手会成为SARS病毒的依附体，而手又经常接触眼、口等身体部位，这些黏膜组织的外壳蛋白会成为冠状病毒与人体细胞相结合的受体，进而成为病毒进入人体的通道。,流行病学特点,易感人群：普遍易感。青壮年多，儿童和老人少见。高危人群：患者家庭成员和收治患者的医务人员及实验室相关人员。免疫力：康复后无再次发病的报告，可能获得一定程度免疫。,医院内传播模式,医务人员通过直接医疗、护理病人感染 家属朋友通过探视、护理病人感染 非肺炎病人因与肺炎病友同住一室感染 非肺炎病人家属朋友通过
9、探视感染 也有个别医院院内人员未明确直接接触患者而发病,传染力,变异性大！仍在变异中！超级传染源：原因？症状越重，传染力越强 发病早期的传播力：较小，不可麻痹 逐代衰减：二代发病率,发病机制,尚不清楚。目前倾向于SARS病毒感染诱导的免疫损伤是本病发病的主要原因。,病理解剖,双肺明显膨胀。镜下：弥漫性肺泡损伤病变为主，有肺水肿和透明膜形成。3周后：肺泡内机化和肺间质纤维化，可见小血管内微血栓和肺出血、散在的小叶性肺炎、肺泡上皮脱落、增生等病变。,临床特点,潜伏期116日，平均35日。以畏寒、发热、乏力、头痛、全身肌肉酸痛等为主要症状，同时伴有干咳少痰，少数严重患者有痰中带血，呼吸困难等表现。除
10、呼吸道症状外还可出现腹泻、心肌炎、肝炎等多脏器受损的表现。肺部可闻及湿罗音，X光可见肺部浸润性病变。白细胞正常或降低，分类淋巴细胞减少。,临床特点,一般特点：发热、咳嗽等、白细胞计数无明显增高、胸片肺炎改变 潜伏期短者，症状重 早期病例重 预后：多数病例经治疗后预后较好 少数病例病情进行性加重，约7%的病例需人工通气 经统计病死率约9.6%大环内酯抗生素治疗效果多不明显,SARS后遗症,肺纤维化：少数病例在康复期出现了不同程度的肺纤维化。骨坏死：北京、香港SARS康复者陆续出现骨坏死后遗症，骨坏死多表现为股骨头坏死，也有人出现踝关节、膝关节、肩关节坏死。大剂量激素可能是骨坏死的最主要原因。北京
11、：SARS的医务人员中1/31/2出现骨坏死 我国其他一些地区也出现了此类病人,肺部病变,肺部病变,(day 5 after onset of symptoms)Multi-focal confluent areas of air-space opacities in both lungs,(day 6 after onset of symptoms)Diffuse and widespread consolidative changes in both lungs(patient is intubated),A 46-year-old health care worker presented
12、 with 2-day history of fever,chills and myalgia.,Figure 1-CXR on admission was normal,Figure 3-CXR after another 4 days showed progressive multi-focal consolidation in mid and lower zones of both lungs,Figure 2-CXR after 3 days showed ill-defined consolidation in periphery of left lower zone,Figure
13、1-CXR on admission showed ill-defined air space opacification in periphery of right lower zone,Figure 2-CXR 3 days later showed progression of air space opacification in right lower zone and a new finding of similar changes in left mid and lower zones after initial treatment,Figure 3-CXR another 3 d
14、ays showed marked resolution of the consolidative changes in both lungs after treatment,A 34-year-old presented with 3-day history of fever,chills and malaise,Figure 1-CXR at the time of diagnosis showed ill-defined air space opacification in right lower zone,Figure 2-CXR after 3 days showed partial
15、 resoulation of consolidatve changes in right lower zone.There is a new finding of ill-defined air space opacification in left lower zone,Figure 3-CXR after another 4 days showed progressive resolution of the changes in both lower zones,A 31-year-old health-care worker presented with 2-day history o
16、f fever,chills and myalgia.,传染性非典型肺炎的诊断和治疗,传染性非典型肺炎的临床诊断标准 传染性非典型肺炎的治疗,SARS的临床诊断标准,.流行病学资料 1.1 与发病者有密切接触史，或 属受传染的群体发病者之一，或 有明确传染他人的证据。“硬”条件 1.2 发病前二周内曾到过或居住于报告有非典型肺炎病人并出现继发感染病人的城市“软”条件,SARS的临床诊断标准,2.症状体征 起病急,以发热为首发症状，T38,偶有畏寒；可伴有头痛、关节、肌肉酸痛、乏力、腹泻；发热及相关症状 常无上呼吸道卡他症状;可有咳嗽，多为干咳、少 痰，偶有血丝痰；可有胸闷，严重者出现呼吸加速,
17、气促,或呼吸窘迫。肺部体征常不明显，部分病人可闻少许湿罗音，或有肺实变体征。呼吸系统症状,SARS的临床诊断标准,3.实验室检查 外周血白细胞计数一般不升高或降低；常有淋巴细胞计数减少；CD4+和CD8+T淋巴细胞计数减少；部分病例发病数天PLT减少或处正常低限。,SARS的临床诊断标准,4.胸部X线检查 肺部有不同程度的片状、斑片状浸润阴影或 呈网状改变，有时进展迅速，呈大片状阴影；阴影常为双侧改变，消散吸收较慢;肺部阴影与症状体征可不一致;若X线胸片检查阴性，条件允许可安排CT检查以发现肺部早期轻微病变，或每1-2天复查X线胸片。,SARS的临床诊断标准,5.抗菌药物治疗无明显效果。回顾性
18、（滞后性）不确定性,SARS的临床诊断标准,疑似诊断标准：符合1+2+3条 或 2+3+4条 临床诊断标准：符合1.1+2+4条 或 1.2+2+4,再加3或5条 1）流行病学资料:1.1硬证据,1.2软证据；2）症状和体征；3）血象；4）胸部X线检查；5）抗菌药无效,SARS的鉴别诊断,普通感冒、流行性感冒 细菌性或真菌性肺炎、AIDS合并肺部感染 支原体肺炎、军团病、一般病毒性肺炎 肺结核 流行性出血热 肺部肿瘤 非感染性间质性肺疾病 肺水肿、肺不张、肺栓塞 肺嗜酸性粒细胞浸润症 肺血管炎 其它临床表现类似的肺部疾患,重症SARS诊断标准,符合以下1条即可诊断重症SARS：呼吸困难，呼吸频
19、率30次/分；低氧血症，吸氧3-5升/分时，PaO270mmHg/SpO293%；或已确诊为急性肺损伤（ALI）或ARDS；多叶病变或X线胸片显示48小时内病灶进展50%；休克；多器官功能障碍综合征（MODS）。,早期血象（WBC）增高不符合本病早期退热后体温再次增高提示本病甲基强的松龙撤除过快常见体温反跳恢复期较长、较慢，体质状况不佳如疑为细菌性感染，为尽快排除SARS，可用降阶梯疗法,SARS诊断经验,全球首例误诊不可避免首例所致小范围传播是阻断暴发/大流行的好时机有接触史并有跨地区旅行史对诊断意义重大本地区暴发时只能凭接触史及相关发病资料,SARS诊断中流行病学资料的价值,SARS病毒检
20、测最新实验诊断方法,*注：资料分别来源于Paris JSM,et al.Lancet,2003,361:1319；Poutanen SM,et al.N Engl J Med 2003 Apr 10 epub ahead of print；Tsang KW,et al.N Engl J Med 2003 Apr 11 epub ahead of print；Lee N,et al.N Engl J Med 2003 Apr 14epub ahead of print,SARS的治疗,一般性和对症治疗 卧床休息，避免用力 咳嗽剧烈者给镇咳药 高热者予退热药 鼻导管吸氧 出现气促 PaO270mm
21、Hg,或SpO293%,SARS的治疗,糖皮质激素的应用 高热不退 感染中毒症状突出 达到重症诊断标准 甲基强的松龙80320mg/d,分2次静脉输注 使用依据、指征、用量、疗程尚有争议,SARS的治疗,预防和治疗继发细菌感染 试用抗病毒药物：利巴韦林等 试用增强免疫功能的药物：胸腺肽等 中医中药 动态监测病情变化 发病2周内均可能进展,SARS的治疗,重症病例的处理 加强对患者的监护：RR，SpO2,胸片 无创正压通气 无创正压通气改换有创正压通气 对ARDS病例直接使用有创正压通气 休克或MODS，予相应支持治疗,SARS防治策略,关键：三早一就核心：综合医院第一道防线 专科医院第二道防线
22、 P3病房最有效的预防措施根本:生存环境的改善,非典型肺炎的预防控制对策,针对传染源、传播途径、易感人群三个环节采取综合性的防治措施 针对传染源：隔离治疗病人 针对传播途径：通风、消毒、个人防护、洗手 针对易感人群：健康教育 尽管病原学病因不明，但流行病学病因初步清楚，采取针对性措施预防控制AP是非常有效的,依法管理传染性非典型肺炎的防治工作,非典型肺炎具有较强的传染性 传染病防治法、卫生部有关文件提供了非典型肺炎防治工作的法律依据（比照甲类）实行疫情日报 隔离治疗 诊断病例、疑似病例 医学观察 密切接触者 必要时依法采取强制控制措施（中华人民共和国传染病防治法.doc）,个人防护,有病早就诊
23、，避免乱投医乱服药 出现病例较多的局部地区，尽量避免前往空气流通不畅、人口密集的公共场所 尽量不去探视病人，否则带口罩 家长如发现子女染病，不要让他们上学或到托儿所 流行区流行期间不宜举行大型集会,保持良好的个人卫生习惯,勤洗手，尤其外出后 打喷嚏、咳嗽和清洁鼻子后要用肥皂洗手 洗手后，用清洁的毛巾或纸巾擦干 不要共用毛巾 注意均衡饮食、定期运动、充足休息、减轻压力和避免吸烟，以增强身体的抵抗力 根据气候变化增减衣服,根据交通工具的不同特点，实行不同的旅客筛查制度,1、询问乘客有无发热，是否测过体温，体温多少度。2、有无感冒或咳嗽。3、是否到过医院，医院的诊断是什么。4、最近2周内是否和非典型
24、肺炎病人有过接触。,健康教育,开展健康教育，提高群众的防病意识 针对大众的健康教育 减少恐慌 树立自我防护意识 增加防病知识 采取正确防护措施 提供专业机构核心信息,开展健康教育，提高群众的防病意识,简单易行的基本措施往往最容易被忽略 通风 个人防护 个人卫生,密切接触者的界定,诊疗、护理过病人 探视过病人 共同生活 共同工作过（同一办公室）直接接触过病人的分泌物 同一班级的同学和授课教师 共同进餐、娱乐 乘坐同一交通工具直接接触人员,密切接触者的处理,症状期病人的密切接触者 隔离观察2周 潜伏期病人的密切接触者 追踪观察2周,医院的防治措施,开展监测，早期发现病人 病人和疑似病例的隔离与治疗
25、 密切接触者的医学观察 疫点消毒处理 加强医务人员防护、防止医院感染发生,防治,本病无特异性治疗和预防手段。一般是不会复发的。至今尚没有出院后复发的报道。,体液免疫有很好的保护性作用。,病人、疑似病人隔离治疗的原则,病人、疑似病人原则上实行就地隔离治疗 病人、疑似病人分开隔离,疫点消毒处理,对病人的房间及时进行空气消毒和物体表面的消毒 可用15%过氧乙酸7ml(1g/M3)熏蒸2小时，或用2%过氧乙酸按8ml/M3气溶胶喷雾消毒1小时。消毒结束后进行通风换气 对住过病人的楼层走道的墙壁、地面和所有公用电梯、楼梯 1000mg/L含氯消毒剂溶液按100ml/M2喷雾2遍，作用30分钟后对易腐蚀、
26、褪色的部位可用清水清洗或擦拭 对病人使用过的会议室、娱乐室及大厅、走道等场所 尽可能长时间地开窗通风换气，必要时可用过氧乙酸进行空气和物体表面消毒,疫点消毒处理,对可能受污染的床上用品、毛巾 用250mg/L-500mg/L含氯消毒剂溶液浸泡30分钟 对家具、日常用品等物体的表面 用1000mg/L含氯消毒剂溶液擦拭消毒，30分钟后用清水清洗或擦拭 流行区流行期间，公共场所应尽可能通风换气 确保公共场所的空调系统安全送气，防止暴发流行 可对整个供气设备和送气管路用500-1000mg/L含氯消毒剂溶液擦拭消毒,加强医务人员防护、防止医院感染发生,医疗机构要做好院内感染综合预防控制工作 专用病区
27、的基本要求 传染性非典型肺炎病区管理 病区的消毒隔离 医护人员个人防护,专用病区的基本要求,通风良好，独立设区，与其他病区相隔离；专用病区内应分清洁区、半污染区、污染区，相互无交叉；医护人员办公室应通风良好，与病房分隔无交叉，并尽可能保持一定距离。,传染性非典型肺炎病区管理,住院病人均需戴口罩；严格隔离，严格管理，不得离开病区；进入病区应戴12层棉纱口罩、帽子、鞋套，穿隔离衣；病区出入口应有专人检查出入人员是否符合要求；原则上禁止探视和照顾传染性非典型肺炎患者,探视和照顾病人,确需探视和照顾病人时，必须戴12层棉纱口罩、帽子，穿隔离衣和鞋套，严格做好个人防护，减少受感染的机会 探视和照顾病人后
28、，要留意自己身体状况，如有病征请尽早求医不得探视,病区的消毒隔离,随时消毒：地面和物体表面：可用过氧乙酸、含氯消毒剂擦拭、拖地或喷洒。病人的排泄物、分泌物，用含氯消毒液处理。病人使用过的物品：用含氯消毒液处理加强隔离病房、放射科机房、病区值班室、更衣室、配餐室、病人电梯间、门诊候诊室、病区走廊等空气消毒。终末消毒：病人出院、转院、死亡后，病房必须进行终末消毒。,医护人员个人防护,医务人员要增强体质，注意劳逸结合，避免过度劳累，提高抵抗疾病的能力 医护办公室通风换气，保持室内空气流通 医护人员进入病区必须戴12层棉纱口罩，4小时应更换；进入病房均需穿隔离衣、戴手套、工作帽和鞋套,医护人员个人防护
29、,医护人员在每次接触病人后立即进行手的消毒和清洗。手消毒可用0.3-0.5%碘伏消毒液浸泡或擦拭手部1-3分钟，洗手应采用非接触式的洗手装置 进行近距离操作时，除做好上述防护外，应戴防护眼镜 特异药物预防？,SARS预防中应注意的问题,病人及接触者戴口罩（N95）意义重大病人不能用N95 8511（可呼出病毒）接触者在条件有限时应用2%过氧乙酸毛巾擦手或勤洗手所有集体交通工具（主要是长途）上应戴口罩，减少人口流动疫区外来人口应戴口罩加拿大经验：有任何一种SARS症状者应呆在家中，医院上门筛查,医务人员中SARS感染和非感染者的保护性措施,SARS药物预防中的问题,抗病毒药物对多种病毒感染的预防
30、作用一直未肯定利巴韦林偶见溶血反应和胎儿致畸作用胸腺素制剂仅对免疫功能低下者有一定作用有自身免疫疾病者用免疫增强剂后可能加重病情人群血清中不存在相应抗体，丙种球蛋白也不大可能产生明显效果,SARS给我们敲响了警钟,SARS的出现暴露了我国感染病及相关学科从基础到临床的痼疾反映了全球华人圈的陋习所带来的恶果致使“东亚病夫”之贬称再度抬头SARS一旦过去，会不会像过去那样“好了伤疤忘了痛”？新近多种EID在人类或动物出现或流行，如登革热、埃博拉出血热、疯牛病（人类为克-雅病）、口蹄疫、禽流感病毒性肺炎、猴痘、乙脑.,结 语,本次流行的传染性非典型肺炎具有独特的流行病学特点，对其严重性必须有超乎寻常的认识；传染性非典型肺炎可防、可治，只要措施落实，完全有可能控制其传播、减轻其危害 我们与传染性非典型肺炎的斗争要有长期作战的准备,二十一世纪的感染病学界,老的感染病引起的老问题老的感染病引起的新问题新的感染病引起的新问题新的感染病引起老的问题我们将一如既往地迎接新、老感染病的挑战,谢谢敬请批评指正TEL:023-89012430E-MAIL:ZWMCYCSINA.COM.CN,
