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1、项目顺序编号申请计划类别 所属一级学科 关联技术领域大厅受理编号：_申请项目类别：_所属二级学科：关联技术子领域:20XX年度深圳市中央引导地方科技发展资金专项资助计划实验室项目申请书深圳市XXXX有限公司深圳市中央引导地方科技发展资金项目名称：专项资助计划实验室项目申请单位：深圳市XXX有限公司（盖章）单位地址：深圳市南山区高新区南区项目负责人：张XX移动电话：13100001111项目联系人：李XX移动电话：13100001112电子邮箱：传真：单位网址：申请日期：深圳市科技创新委员会制二。二二年五月承诺书本单位（人）承诺遵守深圳市科技计划项目管理办法、深圳市科技研发资金管理办法等规定以及
2、填表说明等相关文件要求，并自愿作出以下声明：1、本单位（人）对本申请材料的合法性、真实性、准确性和完整性负责。如有虚假，本单位依法承担相应的法律责任。2、本单位（人）同意将本申请材料向依法审批工作人员和评审专家公开，对依法审批或者评审过程中泄露的信息，深圳市科技创新委员会免予承担责任。3、本单位（人）承诺所申请验收的项目无知识产权争议。4、本单位确保审计报告真实有效，并承担审计过失造成资金损失无法追回所应承担的连带责任。5、本单位（人）承诺在参与科技计划项目申报、评审和实施全过程中，恪守职业规范和科学道德，遵守评审规则和工作纪律。不采取弄虚作假等不正当手段骗取科技计划项目、科研经费以及奖励等；
3、不以任何形式探听尚未公开的评审信息；不以任何形式干扰项目评审工作；不向深圳市科技创新委员会及其委托的专业服务机构工作人员、项目评审专家及特定利益方等进行利益输送。如有违反，本单位（人）愿接受相关部门做出的各项处理决定，包括但不限于取消一定期限科技计划项目申报资格，记入科研诚信异常名录等。6、本申请材料仅为深圳市科技计划项目申请及验收制作并已自行备份，不再要求深圳市科技创新委员会予以退还。特此承诺。法定代表人（或者被委托人）/个人签字：办公电话：移动电话：（单位需加盖公章，被委托人签字的提交法定代表人授权委托书）一、单位基本情况单位名称深圳市XXX有限公司单位地址深圳市南山区高新区南区经营地址深
4、圳市南山区高新区南区单位注册资本500.00万元注册时间2011-2-21注册所在区南山区注册所在街道粤海单位组织机构代码91440000000000登记注册类型民营企业单位主营产品（只写品名）管理和运营科技企业孵化器；技术推广服务；科技项目咨询；经济信息咨询；企业管理咨询服务所属主要行业类别门类/大类/中类/小类科学研究和技术服务业/科技推广和应用服务产品（服务）所属高新技术领域（主领域子领域）高技术服务办公所在区高新区内设研发机构数0生产所在区高新区办公用房面积289海外营销机构数0全年用电量4000生产用房面积0海外研发机构数0全年用水量800单位资质国家高新技术企业：深圳市高新技术企业
5、：深圳市软件企业：服务外包企业：先进服务企业：单位网址上年末从业人员情况法定代表人姓名张XX移动电话13100001111学历本科身份证号410000000000单位联系人姓名李XX移动电话13100001111学历硕士研究生身份证号410000000000从业人员总数其中女职工数留学归国人员参加社保人数外籍专家人数新增高校毕业行政管理/市场营销/研发设计/加工制造/其他从业1/1/博士毕业/硕士毕业/本科毕业/大专毕业/其他从业2/5/10/8/高级职称/中级职称/初级职称/其他从业人数Ill股权结构主要股东名称（前5位）出资额（万）元）出资方式所占比例（）序号项目类别上年前年大前年1营业收
6、入（万元）0002其中：主营业务收入0003高新技术产品销售收入0004工业总产值（万元）0005出口总额（万美元）0006其中：高新技术产品出口额0007企业增加值（万元）0008其中：应付工资和福利0009固定资产折旧00010净利润（万元）00011应交税费总额（万元）00012其中：企业所得税00013个人所得税00014增值税00015营业税00016其他税费00017实际优惠税费总额（万元）00018（1）.所得税优惠00019其中：研发加计扣除减免00020国家需要重点扶持的高新技术企00021技术转让所得税减免00022（2）.增值税优惠00023（3）.营业税优惠00024（
7、4）.其他优惠00025总资产（万元）00026负债总额（万元）00027固定资产总额（万元）00028完成固定资产投资额（万元）00029科研投入总额（万元）00030R&D经费支出（万元）000二、补充财务状况1高新技术产品（服务）收入增长率（%）0002主营业务收入增长率（）0003主营业务利润（万元）0004主营业务利润增长率（）00()5资产负债率（）0006总现金流量净额（万元）0007经营活动现金流量净额（万元）0008政府借款金额（万元）0009到期未还的政府借款额（万元）000IO净资产（万元）00011上缴税收（万元）00012其中未来产业收入（万元）000序号项目类别上年
8、（XXXX年）前年（XxXX年）大前年（XxXX年）1一、年度总收入0万元0万元0力元2（一）财政拨款额0万元0万元0万元3（二）生产经营活动收入0万元0万元0万元4（）科技活动收入0万元0万元0万元5其中：部、省科技收入0万元0万元0万元6地方政府科技收入0万元0万元0万元7政府之外科技收入。万元0万元0万元8（四）其他收入0万元0万元0万元9二、年度总收入增长率%10三、年度总支出0万元0万元0万元111.生产经营活动支出0万元0万元0万元122.科技活动支出0万元0万元0万元133.其他支出0万元0万元0万元14四、年末资产总额0万元0万元0万元15五、年末固定资产原值0万元0万元。万元
9、161.年末科研用房原值0万元0万元0万元172.年末科研设备原值0万元0万元0万元183.其他固定资产原值0万元0万元0万元19六、固定资产增长率%20七、科研设备资产增长率%21八、年末负债总额0万元0万元0万元22九、年末货币资金余额0万元0万元0万元23十、年末借入款项余额0万元0万元0万元二、补充财务状况1高新技术产品（服务）收入增长率（%）0002主营业务收入增长率（）0003主营业务利润（万元）0004主营业务利润增长率（）0005资产负债率（%）0006总现金流量净额（万元）0007经营活动现金流量净额（万元）0008政府借款金额（万元）0009到期未还的政府借款额（万元）00
10、0IO净资产（万元）00011上缴税收（万元）OOO12其中未来产业收入（万元）OOO13R&D经费支出（万元）OOO三、单位科研活动情况序号项目名称截止上年末截止前年末截止大前年末1累计发明专利申请数0002累计实用新型申请数0003累计外观设计申请数0004累计拥有有效发明专利授权数0005累计拥有有效实用新型授权数0006累计拥有有效外观设计授权数0007累计发表论文数0008累计出版科技著作数0009累计拥有软件著作权数0001()累计拥有IC布图版权数00011累计拥有注册商标数00012累计参编技术标准数（国际/国家/行业）00013累计发现植物新品种数00014累计获取新药（医药
11、、农药、兽药）证书数00015累计科技奖项（国家级/省级/市级）00016累计重点实验室数量（国家级/省级/市级）00017累计工程中心数量（国家级/省级/市级）00018累计项目数量（国家级/省级/市级）00019累计获得国家资助经费金额00020累计获得省级资助经费金额00021累计获得市级资助经费金额000备注四、实验室（人员）情况实验室（一）名称XXX实验室所属主要学科领域一级学科光学和光电子学二级学科：所属关联学科领域一级学科电子学与信息系统二级学科：电子信息所属高新技术领域电子信息所属高新技术子领域所属“20+8”产业集群方向所属高新技术子领域所属“20+8”产业集群方向是否广东省
12、新型研发机构是/否运营模式组建周期XXXXX至XXXXX项目联系人联系人移动电话联系人电子邮箱联系人传真项目负责人负责人电话中心总人数科研人员管理人员辅员博士人数硕士人数本科人数固定人员流动人员其他实验室负责人情况主任姓名出生日期职称移动电话最高学历专业身份证号工作职责签名：主要简历副主任姓名出生日期职称移动电话最高学历专业身份证号工作职责签名：主要简历核心成员姓名出生日期职称移动电话最高学历专业身份证号工作职责签名：主要简历实验室（四）名称所属主要学科领域一级学科二级学科：所属关联学科领域一级学科二级学科：所属高新技术领域所属高新技术子领域所属“20+8”产业集群方向是否广东省新型研发机构是
13、/否运营模式组建周期XXXXX至XXXXX项目联系人联系人移动电话联系人电子邮箱联系人传真项目负责人负责人电话中心总人数科研人员管理人员辅员博士人数硕士人数本科人数固定人员流动人员其他实验室负责人情况主任姓名出生日期职称移动电话最高学历专业身份证号工作职责签名：主要简历副主任姓名出生日期职称移动电话最高学历专业身份证号工作职责签名：主要简历核心成员姓名出生日期职称移动电话最高学历专业身份证号工作职责签名：主要简历实验室（五）名称所属主要学科领域一级学科二级学科：所属关联学科领域一级学科二级学科：所属高新技术领域所属高新技术子领域所属“20+8”产业集群方向是否广东省新型研发机构是/否运营模式组
14、建周期XXXXX至XXXXX项目联系人联系人移动电话联系人电子邮箱联系人传真项目负责人负责人电话中心总人数$proj.pbll科研人员管理人员辅员博士人数硕士人数本科人数固定人员流动人员其他实验室负责人情况主任姓名出生日期职称移动电话最高学历专业身份证号工作职责签名：主要简历副主任姓名出生日期职称移动电话最高学历专业身份证号工作职责签名：主要简历核心成员姓名出生日期职称移动电话最高学历专业身份证号工作职责签名：主要简历五、各实验室建设的背景和意义（限1500字之内）概述实验室所面向的我市经济、社会和科技发展等有效需求，建设的重要性、必要性、可行性以及在行业发展中的地位和作用；提升后的预期经济和
15、社会效益。概述实验室所面向的我市经济、社会和科技发展等有效需求，建设的重要性、必要性、可行性以及在行业发展中的地位和作用；提升后的预期经济和社会效益。六、各实验室的规划与布局（限1500字之内）概述实验室管理体制及运行机制、主要研发方向和研发内容、对外技术服务以及人员配备、经费筹集等情况。概述实验室管理体制及运行机制、主要研发方向和研发内容、对外技术服务以及人员配备、经费筹集等情况。七、现有工作基础和条件（限1500字之内）简述依托单位在相关技术领域的已有研发基础、主要研究成果；拥有的工作条件，包括实验平台和大型仪器设备等；近三年承担的国家、省、市相关科技计划以及有关科研合作情况。简述依托单位
16、在相关技术领域的已有研发基础、主要研究成果；拥有的工作条件，包括实验平台和大型仪器设备等；近三年承担的国家、省、市相关科技计划以及有关科研合作情况。八、研发服务团队（限1500字之内）团队核心人员情况，包括工作简历、主要学术业绩，近三年来主持的国家、省、市各类科技计划项目，科研资金情况，与申请领域相关的代表性论文，获得国家、省市科技奖励以及发明专利等。团队核心人员情况，包括工作简历、主要学术业绩，近三年来主持的国家、省、市各类科技计划项目，科研资金情况，与申请领域相关的代表性论文，获得国家、省市科技奖励以及发明专利等。九、近三年实验室经费支出(单位：万元)序经费支出类别上年(2021年)前年(
17、2020年)大前年(2019年)Ol一、直接费用(02+03+13)00002设备费000(1)购置设备费000(2)试制设备费000(3)设备改造与租赁费00003材料费00004测试化验加工费00005场地费000(1)场地装修费000(2)家具购置费000(3)场地租赁费00006差旅费00007会议费00008国际合作与交流费00009出版/文献/信息传播/知识产权费00010人员费00011劳务费00012专家咨询费00013其他支出000二、间接费用(14+15)00014单位水电气暖等消耗00015管理费用补助支出000十、本申请所附材料清单（一）基本材料序号附件名称1营业执照或
18、事业单位、社会团体登记证书复印件2上年度纳税证明复印件（非事业单位提供）3经深圳市注册会计师协会备案的含有防伪标识封面的2021年度财务审计报告复印件（未能完成2021年度财务审计报告的单位，提交2020年度财务审计报告复印件）或通过审查的事业单位财务决算报表复印件4知识产权合规性申明原件（必填项）5科研诚信承诺书原件（必填项）其他说明：复印件需加盖申请单位公章，并验原件。（二）专项材料序号附件名称1广东省新型研发机构资质材料复印件（新型研发机构提供）2经深圳市注册会计师协会备案的含有防伪标识封面的近三年度研究开发费用专项审计报告复印件3近三年度在“20+8”产业集群领域实验室的支出相关清单和支出单据、支付凭证（提供金额五万元以上的支出单据、支付凭证）及所涉及的合同（协议）书复印件4可选择提供近三年度获得市级以上（含市级）立项的基础研究等各类科技计划项目清单（包括项目名称、合同金额、项目编号和资助单位情况等）、科技成果转移转化项目清单（包括项目名称、转化方式、转化收入及相关材料），单价十万元以上的科研仪器设备、基础软件、系统软件清单（包括设备名称、数量、原值总价、购置年份等信息）等相关材料复印件。其他说明：复印件需加盖申请单位公章，并验原件。
