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1、急性心力衰竭（Acute Heart Failure）,主要讨论急性左心衰竭,南方医科大学南方医院心血管内科 许顶立,定 义,急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。,中华心血管病杂志 2014,42(2):98-122,急性心衰流行病学,急性心衰已成为年龄65岁患者住院的主要原因（急性心衰综
2、合征），其中15%20%为新发心衰，大部分为慢性心衰急性失代偿。急性心衰预后差，住院病死率为3%，6个月的再住院率约为50%，5年病死率高达60%。,急性心衰病因,（1）慢性心衰急性加重（2）急性心肌坏死和（或）损伤（广泛AMI、重症心肌炎）（3）急性血液动力学障碍,急性心衰,中华心血管病杂志 2014,42(2):98-122,临床表现（Clinical Manifestations）,主要表现为急性肺水肿1.症状：患者突发重度呼吸困难、呼吸急促、烦燥不安、大汗淋漓、皮肤湿冷、面色灰白、紫绀、咯粉红色泡沫痰。2.体征：两肺满布湿罗音和哮鸣音，心脏听诊可有奔马律、心率增快，早期动脉血压常升高。
3、,1基础心血管疾病的病史和表现。2早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加1520次min。3急性肺水肿：起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发严重呼吸困难、端坐呼吸，呼吸频率可达3050次min；频繁咳嗽并咯大量粉红色泡沫样血痰；常可闻及奔马律；两肺满布湿哕音和哮鸣音。4心原性休克：主要表现为(1)持续性低血压，收缩压降至 90 mmHg以下，且持续30 min以上，需要循环支持。(2)血液动力学障碍：肺毛细血管楔压(PCWP)18 mmHg等。(3)组织低灌注状态，可有皮肤湿冷；尿量显著减少(30 mlh)，甚至无尿；代谢性酸中毒。,急性心衰不同阶
4、段的临床表现,中华心血管病杂志 2014,42(2):98-122,2016 ESC欧洲心衰指南,对疑似急性心衰的患者，应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间在起病初始阶段，需提供循环支持和(或)通气支持，防止患者出现心源性休克和(或)通气障碍,推荐,Ponikowski P,et al.EurHeartJ.2016May 20.pii:ehw128.,ESHF 2015,迅速缓解急性心力衰竭患者症状尤为重要,急性左心衰竭诊断步骤,初始治疗,初步诊断（拟诊）,进一步治疗,BNP/NT-proBNP,明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因,正常,异常,急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血
5、管病杂志,2010,38(3):195-208,ESC 2016心衰指南急性心衰早期的治疗需基于临床症状进行评估,疑似急性心衰患者,评估血流动力学特征,存在充血症状？,是(占急性心衰的95%),否(占急性心衰的5%),适当的外周灌注？,“湿暖”患者SBP升高或正常,血管内体液再分布，高血压表现为主导,心源性体液潴留，充血表现为主导,血管扩张剂利尿剂,利尿剂血管扩张剂超滤(如利尿抵抗),“干暖”适当灌注,“干冷”灌注不足，低血容量,调节口服治疗,扩容若仍灌注不足，考虑使用正性肌力药,“湿冷”患者，SBP是否90 mmHg,正性肌力药抵抗时考虑升压药利尿剂(灌注矫正后)若对药物无应答，可使用机械循
6、环支持,血管扩张剂利尿剂抵抗时考虑使用正性肌力药,否,是,是,否,否,是,“湿”患者,“干”患者,Ponikowski P,et al.EurHeartJ.2016May 20.pii:ehw128.,抢救措施,1.病人取坐位，两腿下垂2.高流量氧气吸入（1020L/min），可应用酒精或有机硅消泡剂。可给予正压呼吸（positive endexpiratory pressure PEEP）3.建立静脉通道，有条件时行心电血压监护。4.吗啡 静脉注射，无静脉通道时可皮下或肌肉注射（510mg）。5.快速利尿 速尿（呋塞米，静注2040mg）。6.血管扩张剂 硝普钠或硝酸甘油静滴。,抢救措施,7
7、.强心甙 静注，适用于房颤伴快速心室率和已知有左心室收缩功能不全者，禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者以往用过洋地黄者慎用。8.氨茶碱 静滴，对心源性哮喘与支气管哮喘不易鉴别时亦有效。9.四肢轮流结扎。10.其他 重组人脑钠肽静注；紧急血液透析或血液超滤；人工呼吸机的应用,ADHF住院患者最常用的药物,静脉使用心衰药物,ADHERE 注册研究,急性心力衰竭治疗前后胸部X线的改变,急性心力衰竭治疗前后胸部X线的改变,急性心力衰竭治疗前后胸部X线的改变,急性心衰的治疗,中华心血管病杂志 2014,42(2):98-122,小结,CASE STUDY,HEART FAILURE,Present his
8、tory,M 48 YrsH/O breathlessness on mild exertion for 1 month,b/l ankle swelling 3 daysOrthopnea,Paroxysmal nocturnal dyspnea,cough with white sputumNo H/o angina or chest discomfortNo H/o fever,Past H/O,No Past h/o Diabetes、Hypertension、Coronary Artery Disease.No family h/o heart disease.Chronic smo
9、ker:2 packets/day20 yearsChronic alcoholic:500 ml/day20 years,Physical Examination,Weight 48 kg,height 165 cm,BMI 17.6 Kg/m2Bp 90/60mmHg,T 36.5C,Pulse 104 bpm,regularJVP,Hepatojugular reflex(+)Apex displaced to the left,heart enlarged on percussion,S1S2 normal,no murmur was audibleFine basal crepita
10、tions b/l lungsAbdomen soft,hepatomegaly(+),ascites(-)Pitting edema b/l ankles,Investigations,FBC:NormalK 4.46 mmol/L,Na 141 mmol/L,Cl 108 mmol/L,Cr 98 mmol/L,UA 541 mmol/LAST 48U/L,ALT 62 U/L,ALB 34 g/LTroponin I&CK_MB:NormalFPG 5.8 mmol/L Serum lipids:normalNT-BNP 8424 pg/ml,CXR,ECG,ECG:1.sinus ta
11、chycardia 2.poor r wave progression V1-V3 3.left partial bundle branch block,Echo doppler,Echo doppler,LV 63 mm（45-55）LA 53 mm（30-40）RV 42 mm（30）RA 55 mm（30-45）IVSD 8 mm（6-12）LVEF 24%Mitral Regurgitation(moderate)Tricuspid Regurgitation(severe),Diagnosis,1.Dilated cardiomyopathy2.Chronic Heart Failu
12、re(NYHA class III)3.Mitral regurgitation(moderate)4.Tricuspid Regurgitation(severe),Management,1.Diuretics:water excretion,provides relief from signs&symptoms of pulmonary and systemic venous congestion2.ACEI:vasodilation&prevent cardiac remodelling3.-Blocker:improves ventricular function，reduces mo
13、rtality4.Aldosterone antagonist:increase survival5.Digoxin:ventricular rate,improves symptoms and patient well being(no effect on mortality)6.Nutrition：low salt diet7.Rest8.Alcohol and smoking cessation,Discharge ticket,Patient was asymptomatic(no shortness of breath,swelling lower limbs)Rx on discharge:1.Perindopril(Acei)2mg po qd2.Bisoprolol(-Blocker)1.25mg po qd3.Furosemide(Diuretic)20 mg po bid4.Aldactone 20 mg po qd5.Potasium 1 g po qd,
