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1、外总病例讨论,有关体液治疗,广东医学院外科学教研室孙杰聪,病例讨论机械性肠梗阻,各种原因引起肠腔变狭小，使肠内容通过发生障碍。1.肠腔堵塞。2.肠管受压。3.肠管病变肠蠕动增加、肠管迅速膨胀 肠壁变薄、肠腔压力 肠壁血运障碍 缺氧、毛细血管通透性增加 血性和粪臭渗液 肠动脉血栓形成 肠管坏死、溃破穿孔,机械性肠梗阻病理生理改变,1.体液丧失：1.不能进食、大量丢失胃肠液，使水分及电解质大量丢失。2.液体不能被吸收而潴留在肠腔内。3.肠壁水肿，血浆向肠壁、肠腔和腹腔渗出。丧失的体液多为碱性和中性+钠、钾离子的丢失氯离子+低血容量、缺氧 酸性代谢物+缺水、少尿 代谢性酸中毒低钾：肠膨胀、肌无力和心
2、律失常,2.感染和中毒3.休克4.呼吸和循环功能障碍,机械性肠梗阻临床表现,1.腹痛 阵发行绞痛2.呕吐 梗阻部位越高，呕吐越早出现3.腹胀 程度与梗阻部位有关4.肛门停止排气排便,机械性肠梗阻检查,腹部（单纯性肠梗阻）视诊：肠型和蠕动波触诊：轻压痛叩诊：鼓音听诊：肠鸣音亢进，气过水音或金属音实验室检查：血、尿常规，红细胞压积，血气分析，血清电解质，肾功能X线检查（KUB）：肠管积气，液平面及气胀肠袢,机械性肠梗阻诊断,诊断依据？病史，症状、体征，辅助检查最后诊断 高位？低位？机械性？动力性？血运性？单纯性？狡窄性？完全性？不完全性？急性？慢性？,机械性肠梗阻治疗,基础治疗 1.胃肠减压 2.
3、矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡 3.防治感染和中毒 解除梗阻 手术治疗 非手术治疗,患者男性，36岁，体重60kg。因阵发性腹痛、呕吐并停止排气排便两天，今晨拟肠梗阻收治。患者自前日晨腹痛开始即未进食，曾多次饮水，均引起呕吐，呕吐物为食物，继而黄色混浊液体带臭味，昨天曾在当地医院静脉注射50%葡萄糖40ml，入院前排尿一次，深黄色，量约200ml。查体：精神萎靡，呼吸深快，眼下陷，舌面干燥，两旁有纵沟纹，皮肤弹性明显减退，血压12/9kpa，脉率110次/分，体温37。C，心肺检查未见异常。腹部普遍性膨隆，可见肠型及蠕动波，肠鸣音阵发性高亢。化验室检查：血液PH7.30，PCO24.76(正常值
4、5.586.65)，血清钠122mmol/L，血清钾3.0mmol/L。住院后导尿吸出90ml深黄色尿液，未测比重，酸性反应。住院后腹部平片发现梯形液面，小肠充气，即行胃肠减压、体液治疗。经上述处理症状好转，腹痛明显减轻，住院后至翌晨共排尿700ml，胃肠减压抽出300ml，静脉血PCO2 5.62。,病例讨论,本病例提供的实验室检查是否足够？,病例讨论诊断,是否确有体液平衡失调的存在？血容量是否足够？缺水的性质和程度？是否酸碱平衡失调？是否缺钾？是否缺钙或缺镁？,病例讨论诊断,中度低渗性脱水代谢性酸中毒（中度）低钾血症,病例讨论入院第一天24h补液方案,1.当日生理需要量当日补充的液体量=生
5、理需要量+额外丧失量+1/2已丧失量,病例讨论入院24h的生理需要量,水分：2000ml，钠盐4.5g 5%or 10%GS 1500ml 5%GNS 500ml,病例讨论入院第一天24h补液方案,2.已丧失量 低渗性缺水 估计法：0.50.75g/kg 公式法：需补充的钠量（mmol）=血钠的正常值（mmol）-血钠测得值（mmol）X 60 X 0.6 17mmol Na+=1g NaCl,病例讨论入院24h补充已丧失量,已丧失钠盐量（g）公式法（142-122）*60*0.6/17=42g 估计法 60*0.7=42g当天应补的钠盐（1/2）42/2=21g相当于所需糖盐/平衡液/生理盐
6、水（ml）21/0.9%=2333ml,当天应补已丧失量（5%GNS）,2500ml,病例讨论入院24h的额外丧失量,应补额外丧失量：零,病例讨论纠正酸中毒,治疗原则：边治疗边观察，逐步纠正酸中毒轻度代谢性酸中毒（HCO3-1618mmol/L），在补充液体，纠正缺水后，常可自行纠正，不必应用碱性药物重症酸中毒（HCO3-15mmol/L），应立即输液和用碱剂进行治疗常用的碱性药物：5%NaHCO3注意低钙、低钾,病例讨论纠正酸中毒,患者为中度酸中毒首剂 5%NaHCO3 125ml用后24小时复查动脉血气分析及血浆电解质浓度，根据测定结果再决定是否继续输给及输给入量。5%NaHCO3 125
7、ml，其含钠量相当于等渗盐水500ml防治低钙：10%葡萄糖酸钙1020ml,病例讨论纠正低血钾,尽量口服参考血钾浓度，每天补钾4080mmol（相当于氯化钾36g），严重缺钾补80105mmol（相当于氯化钾68g）1g KCl=13.4mmol 钾,病例讨论纠正低血钾,患者血清K+3.0mmol/L，监测尿量，当尿量40ml/h，补氯化钾6g，相当于10%氯化钾60ml。,补钾的原则,补钾的浓度一般不宜超过40mmol/L（0.3%）补钾的速度一般不宜超过20mmol/h（1.5g）（80滴/分）每日补钾量则不宜超过100200mmol（7.015g）见尿补钾（尿量40ml/h）,首24h
8、补液的总量,当日补充的液体量=生理需要量+额外丧失量+1/2已丧失量,首24h补液的总量,入院第一天的补液总量2000ml+2500ml=4500ml其中 5%NaHCO3 125ml 5%GNS 2500 2500ml 10%GS 1000ml 5%GS 1000ml 10%葡萄糖酸钙 10ml 10%氯化钾 60ml,当天24小时补液量的临时医嘱,5%GNS 1500ml 5%GS 500ml iv.drip 5%GNS 1000ml 10%KCl 20ml iv.gtt 5%NaHCO3 125ml iv.drip 5%GS 500ml 10%GS 500ml iv.drip 10%KC
9、l 30ml 10%GS 500ml 10%葡萄糖酸钙 10ml iv.drip,补液的原则,先快后慢：当天实际总补液量的1/2应先第一个8小时补完，其余1/2量在随后16小时内均匀输入。积极恢复血容量，首先考虑平衡液，0.9%NaCl溶液和胶体液。输液顺序：先晶后胶（23:1）、先盐后糖、盐糖交替。见尿补钾,在补液过程中，必须根据临床表现，如神志、血压、脉搏、呼吸、尿量、中心静脉压等、及时调整补液量、速度和种类。对有心、肺、肾疾病的患者，老年人及婴幼儿，应避免输液过多、过快。代谢性酸中毒纠正后，注意可能出现低血钾、低血钙，应及时补充。,病例讨论入院后第二天补液量,生理需要量：5%or 10%GS 1500ml；5%GNS 500ml额外丧失量：胃肠减压300ml，应补等深液 5%GNS 300 ml剩余已丧失量一半的1/2 5%GNS 1250 ml 第二天的总补液量：2000+300+1250=3550（3500ml）,计算的补液量仅作参考，必须根据临床表现，及时调整补液量、速度和种类。及时复查血气分析，电解质，监测尿量，否继续补碱或补碱量，补钾或钙的量，应根据临床表现，实验室检查进行调整。,
