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1、STEMI患者受体阻滞剂的应用,卢燕飞亚洲心脏病医院2014.1.13,病史介绍,患者，女性，65岁。主诉：劳力性胸闷2年，加重15小时。现病史：患者于2年前于快步行走时突发胸闷不适，休息数分钟缓解。入院当日晨6时无诱因再发胸闷，持续不缓解，伴全身发冷、出汗、恶心、呕吐。急诊以“急性前壁心肌梗死”收入CCU。既往史：高血压病史2年。否认糖尿病、吸烟史。,体格检查,T37 P92次/分 R20次/分 BP112/72mmHg，神清，急性面容，双下肺可闻及散在细湿性啰音，心界向左扩大，心律齐，未及杂音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。神经系统检查未发现异常体征。,实验室检查,血常规：WBC 14109
2、/L，HGB 112 g/L心肌标志物：MYO 787.2ng/ml CK-Mb 268.8ng/ml cTnI:11.575 ng/ml 最高cTnI 51.632ng/ml（第3天）血脂：TG 0.8 mmol/L、TC 6.21 mmol/L、LDL-C 4.30 mmol/L、HDL-C 1.15 mmol/L血糖：糖化血红蛋白 NGSP 5.70%肾功能：Cr 41 umol/L，BUN 5.50 mmol/L,UA 232 umol/L超敏C反应蛋白：CRP 164.46mg/LB型钠尿肽：BNP 1899.2 pg/ml,ECG,心率 91 次/分,超声心动图,LV 7.0CM
3、EF 38%室间隔、左室前壁及心尖段室壁运动幅度减低，心尖圆钝、室壁变薄，局部瘤样膨出（4.52.3CM）可见矛盾运动。,诊 断,1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 陈旧性下壁心肌梗死 急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗死 心功能II级（KILLIP分级）2、高血压病1级 极高危组,CAG,CAG,PCI术后,择期PCI,2月后行择期PCI，开通右冠。,用 药 情 况,AMI后心率的变化和BB的应用,47.5mg,71.25mg,95mg,142.5mg,动态心电图(心梗2周后),患 者 随 访,1月后心内科专科门诊复诊。患者病情稳定，未诉胸闷、胸痛、喘气不适，体力稍差。HR 62 bpm
4、左右，BP 104/60mmHg。肝肾功能正常范围。,病 例 讨 论,一.STEMI患者为什么要使用受体阻滞剂？二.STEMI患者如何正确使用受体阻滞剂？,交感神经过度激活引发冠脉事件,交感神经兴奋,冠脉事件,血压 左室搏出做功,冠脉血管张力血流速度,血小板凝聚力纤溶活性,斑块破裂,动脉血栓形成,高凝状态,AMI患者交感神经过度激活致快速性心律失常的重要原因,表现：快速性心律失常：室性和室上性 猝死,交感神经过度激活,心脏电活动不稳定,室颤阈值,受体阻滞剂在STEMI急性期的作用,抑制心肌收缩力、心率和房室传导，降低动脉血压。降低心脏指数和作功，减少心肌氧耗，改善氧的供 需平衡。早期应用可缩小
5、梗死面积，挽救缺血心肌。预防室颤和猝死，降低早期死亡率。,MIAMI研究：美托洛尔显著减少急性期（15天）高危组的死亡率,European Heart Journal 1985;6:199-226,10,死亡,再梗死,室颤和心跳骤停,26个小随机试验、MIAMI、ISIS-1、COMMIT低风险亚组的荟萃分析,P=0.0006,P=0.002,P=0.0002,发生率变化（%）,-22%,-15%,-13%,-25,-20,-15,-10,-5,0,COMMIT collaborative group.Early intravenous then oral metoprolol in 45 8
6、52 patients with acute myocardial infarction:randomized placebo controlled trial.Lancet 2005;366:162232,阻滞剂抑制急性心梗患者减少 死亡、再梗死和室颤的发生,PCI后应用 受体阻滞剂可有效降低心肌梗死患者死亡率,1993年1月-1999年6月进行的一项前瞻性研究，共入组4553例心肌梗死患者，成功施行PCI术后，其中有2056 例（45%）使用BBs，结果在术后30天的病死率由1.3%下降至0.8%，术后1年的病死率由6.0%降至3.9%,Chan AW et al.J Am Coll Ca
7、rdiol 2002;40:66975,受体阻滞剂改善预后的益处独立于血运重建术 美国50个州234769例AMI回顾性研究,Chen,J;Radford,M J,et al.Archives of Internal Medicine,2000;160,947952.,应用高剂量的美托洛尔生存获益更大,一项探讨因急性心肌梗死而住院的患者，其5年死亡率与出院时美托洛尔的处方剂量之间关系的研究，共纳入了1280名患者，其中34%的患者处方200mg美托洛尔，46%的患者处方100mg美托洛尔，20%的患者处方50mg美托洛尔。,Herlitz J,Dellborg M,et al.Cardiova
8、sc Drugs Ther.2000 Dec;14(6):589-95.,不同剂型、剂量血药浓度的变化,血药浓度（nmol/L）,倍他乐克缓释片100mg qd倍他乐克平片100mg qd倍他乐克平片50mg bid,时间(小时),Sandberg A,et al.Eur J Clin Pharmacol.1988;33(Suppl):S9-14.,2013年ACCF/AHA STEMI 剂量达标,美托洛尔平片25mg至50mg，每天二次至四次；2-3天后，改为平片100mg，一天两次（ZOK190mg，一天一次）。,美托洛尔 5mg 每5分钟静推 一次，酌情应用三次。监测心率、血压,指南/共识+患者个体状况+经验,个体化治疗策略,灵活应用倍他乐克普通片/缓释片,最佳疗效+最少副作用,总 结,谢 谢,谢谢,
