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1、咯血（hemoptysis）,咯血与呕血的概念及鉴别 咯血的病因及发生机制 咯血的临床表现和伴随症状 咯血的问诊要点 重点：咯血的病因、临床表现、问诊要点,咯 血,咯血和呕血概念,咯血是指喉以下呼吸道和肺组织的出血，血液随咳嗽经口腔咯出。少量咯血有时仅表现为痰中带血，大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡，呕血 是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃及十二指肠。,咯血与呕血的鉴别 咯血 呕血病因 肺结核 支扩 消化性溃疡 肝硬化 胆道出血 肺炎 肺癌 心脏病 急性糜烂性出血性胃炎出血前症状 喉部瘙痒 胸闷 咳嗽 上腹部不适 恶心 呕吐出血 方式 咳出 呕出血液颜色 鲜
2、红 棕黑或暗红色 偶有鲜红色血内混有物 泡沫及痰 食物残渣及胃液酸碱反应 碱性 酸性黑便 无 有 可在呕血停止后仍持续数天出血后痰 痰中常带血 无痰的性状,发病机制,1血管通透性增加 由于肺部的感染或血管栓塞时病原体及其他谢产物可对微血管产生直接损害或通过血管活性物质的作用使微血管壁通透性增加，红细胞自扩张的微血管内皮细胞间隙进入肺泡而造成小量咯血2血管壁侵蚀破裂 肺部慢性感染使血管壁弹性纤维受损，局部形成小动脉血管瘤。在剧烈咳嗽或动作时血管瘤破裂而大量出血，常造成窒息突然死亡。此种血管瘤多见于空洞性肺结核,发病机制,3肺血管内压力增高 风湿性心脏病二尖瓣狭窄、肺动脉高压、高血压心脏病等情况下
3、肺血管内压力增高，可造成血液外渗或小血管破裂而引起咯血4止凝血功能障碍 常见于血小板减少性紫癜等血液病、凝血因子缺陷或凝血过程障碍、以及血管收缩不良等因素，也可能出现咯血5机械性损伤 外伤或肺结核钙化灶支气管结石对血管的机械性损伤引起咯血,病因与发病机制,咯血原因很多，主要见于呼吸系统和心血管疾病。1 支气管疾病 常见有支气管扩张症、支气管肺癌、支气管内膜结核和慢性支气管炎等；少见的有支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡等。其发生机制主要是炎症、肿瘤、结石致支气管粘膜或毛细血管通透性增加，或粘膜下血管破裂所致。,病因与发病机制,2 肺部疾病 常见有肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少见于肺瘀
4、血、肺梗死、肺寄生虫病、肺真菌病 等。肺炎出现的咯血，常见于肺炎球菌肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎和军团菌肺炎，支原体肺炎有时也可出现痰中带血。在我国，引起咯血的首要原因仍为肺结核。发生咯血的肺结核多为侵润性型、空洞型肺结核和干酪性肺炎，急性血型播散性肺结核较少出现咯血。肺结核咯血的机制为结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出，导致痰中带血或血小块；如病变累及小血管使管壁破溃，则造成中等量咯血；如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，则造成大量咯血，甚至危及生命。,病因与发病机制,3 心血管疾病 较常见于二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病所致肺动脉
5、高压或原发性肺动脉高压，另有肺栓塞、肺血管炎、高血压病等。心血管疾病引起咯血可表现为小量咯血或痰中带血、大量咯血、粉红色泡沫样血痰和粘稠暗红色血痰。发生机制多因肺瘀血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂所致。,病因与发病机制,4.全身性疾病(1)血液病：如白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等。(2)急性传染病：如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等。(3)自身免疫性疾病：如白塞病等。(4)其它：如子宫内膜异位症等。,临 床 表 现,口腔、咽部、鼻腔和上消化道出血，有时易与咯血混淆。首先必须与消化道出血鉴别。口腔、咽部出血可以看到出血病灶。鼻腔出血多从鼻前孔
6、流出，常在鼻中隔前下方看到出血灶，诊断容易。鼻后部出血量较多，易误诊为咯血，需用鼻咽镜检查，可以看到血液从鼻后孔沿咽后壁下流。大咯血与呕血（上消化道出血）鉴别。,临 床 表 现,1 年龄 青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张症、二尖瓣狭窄等，40 岁以上的有长期吸烟史（纸烟 20 支/日*20 年以上）者，应高度注意支气管肺癌的可能性。儿童慢性咳嗽伴少量咯血、低色素贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。,临 床 表 现,2 咯血量 咯血量大小的标准尚无明确的界定，但一般认为每日咯血量在 100ml 以内为小量，100500ml 为中等量，500ml 以上或一次咯血 100500ml 为大量。
7、大量咯血主要见于空洞型肺结核，支气管扩张症和慢性肺脓肿。支气管肺癌少有大咯血，主要表现为痰中带血，呈持续或间断性。慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽。,临 床 表 现,少量咯血，仅表现为痰中带血。中等量以上咯血，咯血前病人可有胸闷、喉痒、咳嗽等先兆症状，咳出的血多数为鲜红色，伴有泡沫或痰，呈碱性。大量咯血时，常伴呛咳、出冷汗、脉速、呼吸急促浅表、颜面苍白伴紧张不安和恐惧感。可产生窒息、肺不张、继发性感染和失血性休克等并发症。,临 床 表 现,3 颜色和性状 因肺结核，支气管扩张症、肺脓肿和出血性疾病所致咯血，其颜色为鲜红色；铁诱色血痰可见于典型的肺炎球菌肺炎，也
8、可见于肺吸虫病和肺泡出血；砖红色胶冻样痰见于典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎。二尖瓣狭窄所致咯血多为暗红色；左心衰竭所致咯血为浆液性粉红色泡沫痰；肺梗死引起咯血为粘稠暗红色血痰。,临 床 表 现,4 全身情况 咯血伴全身情况差，体重下降：多见于肺结核、肺癌。全身情况尚可但反复咯血：支气管扩张、肺囊肿。,临 床 表 现,5 病史 有生食石蟹等，咯血应考虑肺血吸虫病。有钩端螺旋体、流行性出血热等流行地区居住者，咯血需考虑以上疾病 有结核病家族史，或接触结核病病人，咯血需考虑肺结核,伴 随 症 状,1 咯血伴发热 多见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。2 咯血伴胸痛
9、见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌等。3 咯血伴呛咳 见于支气管肺炎、支原体肺炎。,伴 随 症 状,4 咯血伴脓痰 见于支气管扩张症、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染等。其中干性支气管扩张症则仅表现为反复咯血而无脓痰。5 咯血伴皮肤粘膜出血 可见于血液病、风湿病及肺出血钩端螺旋体病和流行性出血热等。6 咯血伴杵状指 见于支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌等。7 咯血伴黄疸 须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺梗死等。,问 诊 要 点,1 确定是否咯血 首先须鉴别是咯血还是呕血。注意询问出血有无明显病因及前驱症状，出血的颜色及其血中有无混合物等。2 发病年龄及咯血性状 仔细询问发病年龄及
10、咯血性状对分析咯血病因有重要意义。如青壮年大咯血多考虑肺结核、支气管扩张症等；中年以上间断或持续痰中带血则须高度警惕支气管肺癌的可能；中老年有慢性潜在疾病出现咯砖红色胶冻样血痰时多考虑克雷伯杆菌肺炎等。,问 诊 要 点,3 伴随症状 询问有无伴随症状是进行鉴别诊断的重要步骤。如伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰首先须考虑肺炎、肺结核、肺脓肿等；伴有呛咳、杵状指须考虑支气管肺癌；伴有皮肤粘膜出血须注意血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。4 个人史 须注意有无结核病接触史、吸烟史、职业性锋粉尘接触史、生食海鲜史及月经史等。如肺寄生虫病所致咯血、子宫内膜异位症所致咯血均须结合上述病史作出诊
11、断。,病例分析 1,患者，男，39岁。因反复咳嗽、咳痰、咯血2年，加重伴发热 2天 入院。缘于 2年前感冒后开始出现 咳嗽、咳痰，痰黄，胸闷气促，偶伴有咯血，咳痰后胸闷症状减轻。平时患者只能从事轻体力劳动。2天前再次感冒后，咳嗽、咳痰症状加重，伴有发热，最高39.5，痰量多，颜色黄脓性，出现咯血症状，每天数口血痰，食欲下降。查体：体温39.2，脉搏120次/分，呼吸26次/分，神志清楚，端坐位，双肺闻及湿性罗音，杵状指。胸部CT:支气管扩张 诊断：支气管扩张伴肺部感染,病例分析 2,患者，男，81岁。因反复咳嗽咯血丝痰3月，加重伴气短2周 入院。既往吸烟40余年，每天1包。缘于 3月前 开始出
12、现咳嗽、咳痰，痰中带血丝，时有时无，未予以重视，予以自服消炎、止咳药物治疗，效果不佳，而后症状逐渐加重，每日均有血痰，伴有 活动后气短，时有低热。查体：体温37.2，脉搏118次/分，呼吸25次/分，消瘦，双肺呼吸音减弱。胸部CT；右上肺癌、纵隔淋巴结增大。诊断：右上肺癌,病例分析 3,患者，男，85岁。因反复咳嗽、咳痰20余年，加重伴发热3天 入院。患者既往：慢性支气管炎病史20余年。3天前开始咳嗽、咳痰症状加重伴发热，住院当天上午发作气喘，急诊入院。胸部CT:双下肺炎，予以消炎、化痰、平喘等治疗。入院第二天中午上完厕所，突发呼吸困难，查体：体温37.2，脉搏134次/分，呼吸32次/分，双
13、肺呼吸音弱，满布哮鸣音，心电监护血氧饱和度60-70%予以呼吸机辅助呼吸、激素、平喘 等处理，40分钟后血氧饱和度上升至95%左右，但仍气喘，1.5小时后出现粉红色泡沫痰，予以镇静、利尿、营养心肌等治疗，后气喘症状逐渐减轻。此后3天均有暗红色血痰。,病例分析 3,诊断：1、肺部感染 2、急性左心衰 3、I型呼吸衰竭,病例分析 4,患者，男，65岁。因反复咳嗽伴低热、消瘦1月，咯血1天 入院。患者既往：慢性支气管炎病史20余年。1月前开始咳嗽、咳痰症状加重伴发热，体温37-37.8摄氏度，同时出现乏力，体重下降。自行口服止咳、化痰药物，效果一般。1天前出现咯血数口，故急诊入院。查体：消瘦外观，慢性病面容，体温37.2，脉搏104次/分，呼吸22次/分，双肺呼吸音弱，双肺少许湿性罗音。,病例分析 4,胸部CT:肺结核伴左侧胸腔积液,胸腔引流胸水找到：抗酸杆菌。诊断：1、肺结核 2、结核性胸膜炎,谢谢,
