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1、,低分子肝素 在血透中的应用,血液透析（Hemodialysis），简称血透，通俗的说法也称之为人工肾、洗肾，是血液净化技术的一种。其利用半透膜原理，通过扩散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，并吸达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。,血液透析的概念,体外循环装置的促凝血特性,血液透析时体外循环需要抗血栓,UFH：抗凝效果好 价格便宜 需aPTT监测,LMWH：抗凝效果好 安全性高 不需aPTT监测 价格高,UFH的缺点,易引起出血并发症相对生物半衰期短影响脂质代谢可引起骨质疏松：抑制骨形成、促进骨吸收干扰血小板功能,指南：常规血液透析应首选低分子肝素
2、,长期使用UFH可导致TG降解率下降，产生高TG 血症,UFH对脂代谢的影响,与对照组相比，*P0.01;与无肝素透析相比，#P0.05,J Lab Clin Med.1976 Apr;87(4):648-58,LMWH对脂代谢的影响,(mg/dl),93例MHD患者LMWH替代UFH前后的血脂水平,Int Angiol.1996 Sep;15(3):252-6,低分子肝素的优势,LMWH改善脂代谢紊乱的机制,LMWH使患者LPL、LCAT储备的消耗减少LMWH阻断LPL、LCAT与脂蛋白结合的作用较UFH弱LMWH使患者的LPL、LCAT活性恢复较快,LMWH对骨代谢的影响,Bhandari
3、等比较了LMWH和UFH对骨母细胞影响发现：LMWH和UFH均可浓度依赖性地抑制骨丘的形成 LMWH和UFH均可浓度依赖性地降低ALP(碱性磷酸酶）活性 发挥同等的抑制作用LMWH的浓度是UFH的6-8倍提示:使用LMWH发生骨质疏松危险性显著低于UFH,Thromb Haemost.1998 Sep;80(3):413-7,低分子肝素相对于普通肝素优势显著,ERA-EDTA（欧洲肾脏协会-欧洲血透和移植协会）指南明确指出:低分子肝素具有以下优势：安全性良好 疗效可靠 使用方便 LMWH比普通肝素更适宜血透,高出血风险患者更需要用LMWH取代UFH,老年患者，特别是80岁的患者肾功能不全者肝功
4、能不全者非活动性消化道溃疡,LMWH的优点,相对生物半衰期长对血小板影响小、不易引起出血并发症具有良性降脂作用对造骨细胞、破骨细胞影响均较小，骨质疏松发生率低透析中低血压发生率低对透析中炎症因子的影响小使用方便，安全性大,Change！Improve！,血透患者如何选择低分子肝素？,依诺肝素,那屈肝素,达肝素,低分子肝素的分子量分布,J.Fareed,J.M.Walenga,D.Hoppensteadt et al.Biochemical and Pharmacologic Inequivalence of Low Molecular Weight Heparins.Ann N.Y.Acad.
5、Sci.1989;556:333-353,依诺肝素对高危出血患者是安全的,Pouzol：慢性肾衰患者透析期间体外循环的抗栓，依诺肝素不同血管途径0.5mg/kg 和 0.75mg/kg给药，抗血栓高效且安全。Reach：高出血风险的长期血透患者，依诺肝素 0.5mg/kg能使近一半的患者获得理想的抗栓效果和安全性,体外循环单剂抗凝，克赛作用和安全性优于UFH,Saltissi:单剂注射克赛可以在血透中提供有效并安全的 抗凝效果。在体外循环中，克赛预防血栓形成的作用 优于UFH，且与用药相关的小出血的风险减少。Beata Naumnik：单剂注射克赛比普通肝素具有更低剂量，更简便和可靠的抗凝效果
6、，平均剂量为0.67 mg/kg,依诺肝素适用于长期血透患者,依诺肝素适用于长期血透患者的抗凝治疗，4小时内抗Xa 活性保持在0.4 IU/ml水平之上，单剂抗凝治疗是简便，有效和安全的。,1.a Anti-Xa activity(median values with 25th75th percentiles;graphic interpolation)during 105 HD treatments with single bolus enoxaparin anticoagulation(enoxaparindose 50 IU/kg,median total dose3,225 IU),S
7、ource:Reinhard Klingel et.al Kidney Blood Press Res 2004;27:211217,小 结,LMWH在血透中对脂代谢影响小使用LMWH发生骨质疏松的危险性显著低于UFH 血透中易发生低血压的患者最好应用LMWH抗凝依诺肝素单剂抗凝是血液透析可以采用的有效而简便的体外抗凝方法,克赛在血透中的处方资料,用于血液透析体外循环中，防止血栓形成 处方资料推荐剂量为100 AxaIU/kg。对于有高度出血倾向的血液透析患者，应减量。应于血液透析开始时，在动脉血管通路给予依诺肝素。上述剂量药物的作用时间一般为4小时。然而，当出现纤维蛋白环时，应再给予50至100 AxaIU/kg的剂量。依诺肝素（YNGS）4000IU,
