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1、冠心病和胸痛同济大学附属同济医院心内科吴永全,胸痛（胸闷）是一组常见症状,胸痛的临床特点 临床表现的差异病种繁多严重者危及生命可救治性,皮肤带状疱疹皮下软组织炎症肌肉劳损颈椎病、肩周炎肋骨骨炎、骨软骨关节病变胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死主动脉瘤、主动脉夹层胃/食管病变胆道系统疾病神经官能症,应通过病史、查体、鉴别诊断，做个体针对性处理,病因,约1/3=冠心病,胸痛=冠心病？,流 行 病 学,基本思路A 筛选可能危及生命的高危患者 B 剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用,急性胸痛的鉴别与处理对策,不稳定斑块与稳定斑块,稳定心绞痛,ACS,急性冠脉综
2、合征,急性心肌梗死,不稳定心绞痛,CK-MB或肌钙蛋白升高STEMI,肌钙蛋白升高NSTEMI，或者不升高UA,冠心病及高危者诊断评价重点,冠心病胸痛的诊断,危险因素？疼痛的部位？疼痛的性质？持续时间？诱发、缓解因素？,冠心病危险因素,内脏器官疾病时的牵涉性痛区,冠心病胸痛,典型疼痛及放射痛不典型疼痛,稳定性心绞痛,典型劳累型心绞痛心绞痛发作13月无明显变化,稳定性心绞痛,部位：胸骨后，伴向颈、肩、上肢、下颌等放射 性质：不适感压榨、烧灼、紧缩、窒息等 持续时间：典型35分钟，通常30分钟 诱发方式：体力活动、情绪应激、饱餐、吸烟等 缓解因素：休息或舌下含服硝酸甘油,特 点,稳定性心绞痛,级：
3、日常活动不受限，心绞痛发生在剧烈运动时级：日常活动轻度受限，心绞痛发生在快步行走、登楼时或情绪激动后级：日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般 速度行走时 级：轻微活动既可诱发心绞痛，但休息时无发作,CCS 分 级,稳定性心绞痛,临床诊断,典型的心绞痛症状和下述一项 发作时ECG动态改变 负荷试验阳性和心绞痛发作 冠脉造影,急性冠脉综合征（ACS）,ACS的现代分类,ST,STEMI,急性冠脉综合症,不稳定心绞痛危险度分层,急性冠脉综合症,急性心肌梗死,缺血性胸痛的临床病史 心电图的动态演变 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变,“旧”：WHO(1979),“新”:ESC/ACC(2000)
4、,静息下AP EKG:持续性透壁性心梗 单一的 ST-抬高 2 心电导联 Q-wave 心梗 酶谱增高(CK,CK-MB)Non Q-wave 心梗,静息下 AP EKG:持续性或一过性缺血 ST-抬高,ST-压低,T-波倒置,新出现的 LSB 血清心脏标记物增高(肌钙蛋白 T,肌钙蛋白 I),至少符合上述中的两项,肌钙蛋白+上述中的一项,WHO Circulation(1979)59:607;ESC/ACC Eur.Heart J.(2000)21:1502,急性心肌梗死(AMI),辅助检查,实验室检查,心肌坏死的生化标记物肌红蛋白、肌钙蛋白、CK-MB其他检查三大常规、血脂、血糖、血凝常规
5、、电解质、血气等,AMI的血清心肌标记物及其检测时间,-项目 肌红 心脏肌钙蛋白 CK CK-MB AST 蛋白 cTnI cTnT-出现时间（h）12 24 24 6 34 612100%敏感时间（h）48 812 812 812峰值时间（h）48 1024 1024 24 1024 2448持续时间（h）0.51 510 514 34 24 35-注：应同时测定丙氨酸转氨酶（ALT），ASTALT方有意义；CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶。,心肌酶,冠心病-物理检查,心电图检查,X线（透视、胸片）检查,同位素检查,运动试验检查,冠脉造影检查,心脏超声检查,
6、物理检查,心电图 胸部x线检查 超声心动图 负荷试验：活动平板、核素心肌显像等 运动超声心动图、运动核素显像、CTA等,无创检查,物理检查,冠状动脉造影 血管内超声波检查 冠脉内压力导丝,有创检查,无创检查,稳定期的冠心病50%以上ECG表现正常，ECG正常不能 排除严重冠状动脉病变 胸痛时伴有ST-T动态变化，强烈提示心肌缺血发作 静息ECG正常的冠心病患者胸痛发作时仅50%出现ST-T 改变，胸痛发作时ECG正常不能排除心绞痛 胸痛时ECG出现心律失常（如房颤、室速）提示冠心病 的可能，但缺乏特异性,心电图,无创检查心电图,与心肌缺血或损伤有关的T波变化,缺血性胸痛患者细微的ST段改变：无
7、胸痛发作（上图）和胸痛发作时（下图）,缺血性胸痛患者显著的ST段下移,ACS患者广泛的ST段下移,心肌梗死心电图的演变过程,超急期的T波,心肌梗死,前壁心肌梗死存在显著ST段抬高（表现为“墓碑”样 R波，或“红旗飘飘”）,下壁和前壁导联的病理性Q波,下侧壁心肌梗死出现 I、aVL、V1和 V2导联的对应性改变,对应性变化：前侧壁导联存在广泛的ST段下移提示轻微的ST抬高属于急性梗死,梗死部位的定位,急性心肌梗死心电图变化可进行梗死部位的定位，提示血管病变的部位。近端的动脉阻塞倾向于产生最广泛的心电图异常。前壁和下壁是最常见的梗死部位。前间隔梗死是左前降支动脉病变高度特异性的标志。II、III和
8、aVF导联孤立的下壁梗死通常提示右冠状动脉或回旋支远端病变。近端回旋支病变常引起侧壁（I、aVL、V5 和 V6导联）梗死改变。,导联的解剖关系 下壁 II、III 和 aVF导联 前壁 V1 to V4 导联侧壁 I、aVL、V5 和 V6 非标准导联 警惕右室心肌梗死右心室 右胸导联 V1R to V6R 后壁 V7 to V9导联新发LBBB时，应引起重视,梗死部位的定位,心肌梗塞定位诊断,急性下壁心肌梗死伴右心室梗死,急性下壁心肌梗死伴右心室梗死,孤立性的后壁梗死而不伴下壁改变(V1-V3导联ST段下移),V8和V9后胸导联 ST 段抬高,完全性左束支传导阻滞和ACS,新发的LBBB在
9、胸痛患者应引起重视，LBBBST变化不难诊断ACS，无ST变化的ACS也可表现新发LBBB,无创检查,冠心病患者胸部X线检查常常是正常的 胸痛患者如果胸部X线检查发现冠状动脉钙化则提示 冠心病的可能性较大,胸部X线检查,无创检查,常规心超对帮助确诊冠心病作用不大，但能提供某些鉴别诊断信息（瓣膜病变、心肌病变）心肌缺血时可表现为：局限性室壁运动减弱、消失，矛盾运动或收缩局部室壁不能正常增厚,超声心动图,无创检查超声心动图,超声心动图可提供以下信息：胸痛时节段性室壁运动异常,心绞痛可能性很大剧烈胸痛早期节段性室壁运动异常,结合心电图及心肌酶学检查,有助于早期诊断急性心肌梗塞,从而指导早期治疗;明确
10、缺血心肌的范围、程度和并发症,评估即刻心功能状态。评估慢性冠心病患者长期性结构和功能改变的严重程度,如缺血性二尖瓣返流,室壁瘤等。,陈旧性心肌梗死出现长期持续性ST段抬高和T波倒置（超声心动图显示左心室壁瘤）,收缩期,舒张期,无创检查超声心动图,急性前间壁心肌梗塞、箭头所指中下段室间隔变薄,收缩期向右室膨出,无创检查超声心动图,无创检查,男性患者较女性患者冠心病诊断意义更明确 已有心电图改变者不宜行活动平板检查 阳性诊断标准,负荷试验活动平板,J点后6080ms出ST段水平或下斜形下移1mm在原有ST段压低基础上，J点后6080ms处ST段再压低1mm无Q波导联上ST段抬高1mm,平板负荷试验
11、,无创检查,负荷（运动或药物）影像试验有诊断意义 运动中出现灌注缺损而休息时无缺损提示心肌缺血；运动中出现灌注缺损而休息时仍然缺损提示先前有心肌梗死,负荷试验核素心肌显像,无创检查核素心肌显像,心肌核素显像,Stress,Stress,Rest,RMPRLAD=.76CX=.73RCA=1.1,Basal,Mid,Apical,VLA,心肌灌注代谢显像均正常,心肌灌注代谢显像匹配,心肌灌注代谢显像不匹配,稳定型心绞痛ECT表现,稳定型心绞痛PTCA前后ECT比较,无创检查CTA,无创检查CTA,CT血管造影不仅可以显示血管狭窄，还可以显示冠脉钙化点,无创检查CT三维重建,有创检查,冠心病诊断不
12、确定和不能通过无创检查有足够的理由排除 冠心病的患者 确定冠状动脉狭窄的存在和病变的程度 评价不同形式治疗方法的可行性与适宜性 评价治疗效果与冠脉粥样硬化的进展和转归,冠状动脉造影冠心病解剖“金指标”,冠脉造影PCI,左前斜足位:左冠状动脉1、左主冠状动脉 2、第一边缘支 3、回旋支4、边缘支 5、左前降支,冠脉造影PCI,左前斜位：右冠状动脉右冠状动脉象字母“C”1、右冠状动脉 2、右心室支 3、后降支 4、后侧 支,冠脉造影PCI,选择性冠状动脉造影,正常冠脉,冠脉造影PCI,ECG Findings in ACS,ECG Findings in ACS,急性下壁心梗,超急性期前壁心梗,冠
13、脉造影PCI,冠脉造影PTCA,侵入性检查血管内超声,血管内超声可以更直观的观察冠脉内血管内壁情况，有时比冠脉造影更直观、更准确。,CAD诊断：新方法,A,B,A,血管内超声(IVUS)测量显示，冠脉造影发现的狭窄并不是活动病变,B,血管内超声(IVUS),存在血管重构时，冠脉造影可以阴性，但是血管内超声可以清楚的看到血管内情况,钙化,PCI IVUS CT,冠心病诊断、治疗评价,冠 心 病 诊 断、治疗处 理 流 程,时间就是生命！,新服务体系 五环服务,ST段抬高的ACS治疗方案,非ST段抬高的ACS治疗方案,冠心病非药物治疗生活方式,Thank you for your attention!,
