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1、第一节 手外伤的评定技术,一、概述,（一）手部肌腱损伤1、手指屈肌腱2、手指伸肌腱（二）手部骨折1、腕骨骨折2、掌骨骨折3、指骨骨折（三）手部神经损伤1、感觉神经损伤2、运动神经损伤,二、康复评定技术,（一）一般检查1、望诊2、触诊3、动诊4、量诊,（二）功能评定,1、指伸、屈肌腱损伤的康复评定（1）指关节角度测量（2）手指关节总主动活动度（3）指关节总体被动活动测量法,2、掌骨骨折的康复评定（1）肌力测试（2）关节活动度评定（3）肢体体积测量（4）手功能评定（5）神经损伤的评定,3、手部神经损伤的评定（1）交感神经功能评定（2）感觉神经功能检查（3）运动神经功能检查（4）神经综合功能评定,第
2、二节 肩周炎的评定技术,一、疼痛测定二、关节活动度和肌力测定三、ADL能力评定四、Constant-Murley法,第三节 颈椎病的评定技术,一、运动功能评定二、疼痛评定三、日常生活活动能力评定四、社会心理学评定,第四节 腰椎间盘突出症的评定技术,一、下腰痛评价表二、疼痛程度的评定三、关节活动度评定四、肌力和肌耐力评定,第五节 膝关节骨关节炎的评定技术,一、疼痛评定二、肢体围度寄关节周径测量三、肌力评定四、关节活动度测量五、下肢功能评定六、日常生活活动能力评定七、生活质量评定,第六节 脑性瘫痪的评定技术,一、CP严重程度分级二、原始反射和自动反应的评定三、运动和感觉功能评定四、综合发育能力评定
3、五、儿童ADL评定六、作业评定七、康复预后评定,第七节 截瘫的评定技术,脊髓损伤与“死亡”,脊髓损伤最早描述见于公元前2500年古埃及的医生记载，直到1940年前脊髓损伤仍是“死亡”的同义词，在第一次世界大战中，80%的脊髓损伤患者于伤后2周内死亡。1940年以后，由于磺胺类抗菌素及抗生素应用于临床，脊髓损伤的并发症得到了有效的控制，使脊髓损伤患者的存活率明显提高，平均存活时间延长。,脊柱的结构,面临新的挑战康复,如何长期护理脊髓损伤患者？如何提高他们的生活自理能力和生活质量？如何使他们重返社会？,脊髓损伤类型的识别,1病因分类（1）外伤性脊髓损伤：包括直接外力和间接外力两类。在发达国家其发病
4、率为每年20-60例/每百万人口，在我国目前尚无准确统计，据文献报道，20世纪80年代我国脊髓损伤的主要病因为坠落，90年代交通事故明显增加，主要发生在青壮年，61%的患者受伤时年龄在16-30岁之间。（2）非外伤性脊髓损伤：无正确的发病率，有估计认为与外伤性脊髓损伤相近。分为发育性和获得性两类，前者包括脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等；后者包括感染（脊柱结核、脊柱化脓性感染、横贯性脊髓炎等）、肿瘤（脊柱或脊髓的肿瘤）、血管性疾病、脊柱退化性疾病、代谢性疾病及医源性疾病等。,2.神经功能分类92ASIA 标准主要内容包括以下四个方面：（1）脊髓损伤的水平（2）脊髓损伤的程度（3）ASIA残损指数（
5、4）功能独立性评定,（1）脊髓损伤的水平,脊髓神经解剖结构的节段性特点决定了脊髓损伤的节段性表现，脊髓损伤水平的确定反映了脊髓损伤的严重性脊髓损伤水平是确定患者康复目标的主要依据，对完全性脊髓损伤患者来说，脊髓损伤水平一旦确定，其康复目标基本确定；对不完全性脊髓损伤患者来说，应具体确定脊髓损伤水平以下的肌力评分。1）运动水平 2）感觉水平3）脊髓功能部分保留区：完全性脊髓损伤患者在脊髓损伤水平以下大约1-3个脊髓节段中仍有可能保留部分感觉或运动功能，脊髓损伤水平与脊髓功能完全消失的水平之间的脊髓节段，称为脊髓功能部分保留区。不完全性脊髓损伤患者不存在脊髓功能部分保留区。4）脊髓损伤水平与康复目
6、标,脊髓及神经根损伤的检查,脊髓损伤影响病变部位感觉和运动信息的传导。通过系统地检查皮区和肌节，可以判断脊髓损伤所影响的脊髓水平，其内容包括神经元损害平面、感觉损害平面、运动损害平面（左侧和右侧），感觉评分（针刺和轻触）、运动评分及部分残留区域。,感觉检查,感觉检查必查项目：感觉检查的必查部分是检查身体两侧各自的28个皮区关键点。每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分。即：0缺失；1=障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）；2=正常；NT无法检查。（56，112，224）针刺觉检查常用一次性安全针。轻触觉检查用棉花。在针刺觉检查时，不能区别钝性和锐性刺激的感觉应
7、评为0级。两侧感觉关键点的检查部位如下（见图）。星号指位于锁骨中线上的关键点。除对这些两侧关键点的检查外，还要求检查者作肛门指检测试肛门外括约肌。感觉分级为存在或缺失（即在病人的图上记录有或无）。该检查用于判定损伤是完全性还是不完全性。,运动检查,运动检查必查项目：运动检查的必查项目为检查身体两侧各自10对肌节中的关键肌。检查顺序为从上向下。除下面这些肌肉的两侧检查外，还要检查肛门括约肌，以肛门指检感觉括约肌收缩，评定分级为存在或缺失（即在图上填有或无），这一检查只用于判断是否为完全性损伤。C5-屈肘肌（肱二头肌，肱肌）C6-伸腕肌（桡侧伸腕长肌和短肌）C7-伸肘肌（肱三头肌）C8-中指屈指肌
8、（固有指屈肌）T1-小指外展肌（小指外展肌）L2-屈髋肌（髂腰肌）L3-伸膝肌（股四头肌）L4-踝背伸肌（胫前肌）L5-长伸趾肌（拇长伸肌）S1-踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）,运动功能评分,脊髓损伤康复目标基本确定,（2）脊髓损伤的程度,尽管MRI、MEP及SEP的临床应用为脊髓损伤的诊断提供了一定的客观依据，但至今完全脊髓损伤诊断仍需依据国际统一的92ASIA标准，通过认真仔细的临床神经系统检查来确定。1）完全性脊髓损伤：在脊髓损伤平面以下的最低位骶段的感觉、运动功能完全丧失。骶部的感觉功能包括肛门皮肤黏膜交界处感觉及肛门深感觉，运动功能是肛门指检时肛门外括约肌的自主收缩。2）不完全性脊髓损
9、伤：脊髓损伤后，损伤平面以下的最低位骶段（S3-5）仍有运动或（和）感觉功能存留。不完全性脊髓损伤提示，脊髓损伤平面未发生完全性的横贯性损害。在临床上，不完全性脊髓损伤有不同程度的恢复的可能。,不完全性脊髓损伤常出现的脊髓损伤综合征,脊髓中央综合征：脊髓中央部分损害，其主要临床表现为上肢运动障碍比下肢运动障碍严重，运动障碍比感觉障碍重，鞍区感觉有残留等。前脊髓损伤综合征：脊髓前柱和侧柱损害为主，临床表现为损伤平面以下不同程度的运动和温痛觉障碍，而本体感觉存在。Brown-Sequard综合征：脊髓半侧损害，临床主要表现为受损平面以下同侧的运动及本体感觉障碍，对侧的温痛觉障碍。圆锥损伤综合征：脊
10、髓圆锥和椎管内腰段脊神经损害，临床表现除运动、感觉障碍外，通常为无反射性膀胱和肠道运动障碍，下肢反射消失。骶段神经反射如球海棉体反射和排尿反射、肛门反射有时仍可保留。马尾综合征：椎管内腰骶神经损害，临床表现除相应的运动或感觉障碍外，无反射性膀胱及肠道运动障碍，下肢功能包括反射活动的丧失。,（3）ASIA残损指数,A：完全损伤，骶段S4、5无任何运动、感觉功能保留。B：不完全损伤：脊髓功能损伤平面以下至骶段S4、5无运动功能而有感觉的残留。C：不完全损伤，脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，但一半以下关键肌在的肌力在3级以下。D：不完全损伤，脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，且一半以上关键肌肌力均
11、大于或等于3级。E：正常，运动、感觉功能正常。,（4）功能独立性评定,为充分反映脊髓损伤对患者个人生活和社会活动能力的影响及评价各种康复治疗措施的实际效果，采用功能独立性评定（FIM）标准是必要的。FIM的运动项目共13项，包括：自身管理：有进食、梳洗、洗澡、穿脱上衣、穿脱下衣、上厕所6项；排泄控制：有排尿管理、排便管理2项；转移：有床、椅、轮椅，入厕，入浴盆、淋浴室3项；行进：有步行/轮椅、上下楼2项。FIM的认知项目共5项，包括：交流：有理解和表达2项；社会认知：有社会往来、解决问题和记忆3项。,脊柱脊髓损伤诊断,包括以下5个方面：脊柱损伤诊断：包括骨折部位、类型，脊柱稳定性；脊髓损伤诊断
12、：ASIA分类诊断，包括脊髓损伤水平、程度，运动指数，感觉指数和FIM评分等；复合损伤诊断：包括头部、四肢及内脏的损伤；并发症的诊断：包括压疮、泌尿系感染等一系列脊髓损伤并发症；其他疾病诊断：包括患者伤前已有或伤后发现的其他疾病。,早期康复评定,（1）脊柱脊髓功能评定：一般应包括：脊柱骨折类型与脊柱稳定性及脊柱矫形器评定；根据ASIA标准对脊髓损伤的水平和程度，肌力评分、感觉评分和功能独立性评定（FIM）。（2）躯体功能评定：关节功能评定、肌肉功能评定、上肢功能评定、下肢功能评定、自助具与步行矫形器的评定、泌尿与性功能评定、心肺功能评定。（3）心理功能评定：一般包括心理状态评定、性格评定、疼痛
13、行为评定。（4）社会功能评定：一般包括社会生活能力评定、就业能力评定，独立能力评定等。,脊髓损伤并发症的评定,常见的并发症有关节挛缩、痉挛、骨质疏松、异位骨化、肺部感染、泌尿系感染、深静脉血栓、压疮、便秘、排尿障碍等，其治疗均需要正确的评估，然后采取正确的治疗才能获得良好的治疗效果。,第八节 偏瘫的评定技术,偏瘫是最常见的障碍之一，可见于脑卒中、脑外伤等多种疾病和外伤。尽管各种疾病和外伤的诊断和临床处理方法不同，但其造成的偏瘫的功能评定方法是相同的，通称为偏瘫的运动功能评定。,一、概述,偏瘫患者会出现一些释放症状，如肌张力增高、腱反射亢进、病理征、异常姿势反射、联合反应、共同运动和痉挛模式等。
14、了解这些释放症状，对偏瘫的正确评定和康复治疗非常重要。,（一）、瘫痪的本质,周围性瘫痪又称迟缓性瘫痪或软瘫，表现为肌张力减低，腱反射减低或消失，无病理反射，肌萎缩出现早而且明显。其瘫痪的恢复过程是肌力不断改善的量变过程。随着肌力的增强，其功能活动也随之改善。中枢性瘫痪又称痉挛性瘫痪或硬瘫，表现为脊髓休克期过后出现肌张力增高和痉挛，腱反射亢进和病理反射，肌群间协调异常，出现联合反应、共同运动和异常运动模式等，久后可出现废用性肌萎缩。,（二）、姿势反射,（一）静位性反射静位性反射主要由迷路、颈肌和关节本体感受器的传入冲动引起，当头部的空间位置发生改变以及头部与躯干相对位置发生改变时，可以反射性地改
15、变躯体肌肉的紧张性。这种反射也叫体位反射（position reflex），包括迷路紧张性反射和颈紧张性反射，其作用是维持身体呈一定的体位如立位、坐位、卧位。颈和迷路紧张性反射不仅影响肢体的姿势，也影响肌牵张反射，主要是影响慢伸肌的牵张反射。紧张性反射主要包括紧张性迷路反射（tonic labyrinthine reflex，TLR）、紧张性颈反射（tonic neck reflex,ATNR）、紧张性腰反射等。,（二）平衡运动性反射平衡运动性反射由调整反应（righting reaction）、保护性伸展反应（protective extension）及平衡反应（equilibrium re
16、action）等一系列的反射组成。由于调整反应的感觉输入来自迷路器官、颈本体感受器和躯干、四肢的皮肤肌肉以及视觉，所以也相应的有迷路调整反射、颈调整反射、作用于头部的身体调整反射、作用于躯体的身体调整反射和视觉调整反射等。除了视觉调整反射的中枢位于大脑皮层外，所有的调整反射中枢均位于延髓和中脑。平衡运动性反射的作用是使机体恢复头及身体在运动时的正常位置。,(三）、联合反应和运动,（一）联合反应联合反应（associated reaction）是指当身体某一部位进行抗阻力运动或主动用力时，诱发患侧肌群不自主的肌张力增高或出现运动反应。（二）联合运动联合运动（associated movement
17、）是正常人随意运动时出现的正常的、无意识的姿势调整，可改善该随意运动的完成质量。,（四）、共同运动,共同运动（synergy movement）是指偏瘫患者期望完成某项患肢活动时引发的一种随意活动。共同运动是脊髓水平的原始粗大运动，是脊髓中支配屈肌的神经元和支配伸肌的神经元之间的交互抑制（reciprocal inhibition）关系失衡的表现。,（五）、痉挛模式与特定姿势,（一）典型的痉挛模式痉挛是上运动神经元损伤的特征之一，脑卒中偏瘫患者的患侧诸肌均有不同程度的痉挛，因此患者的姿势和运动都是僵硬而典型的，上肢表现为典型的屈肌模式（或称屈肌优势），下肢表现为典型的伸肌模式（或称伸肌优势）。
18、但下肢长期处于屈曲位的患者可表现为屈肌模式。,（二）被动摆放时的特定姿势若将正常人的肢体（或头、躯干）摆放于某一位置，该肢体（或头、躯干）会不知不觉地立即做出反应，调节肌张力，活跃有关肌群，到达并保持要求的位置。治疗师会觉得摆放该肢体很容易，活动流畅、稳定、准确。,二、偏瘫运动功能评定,Brunnstrom评价法Bobath评价法MAS上田敏法FuglMeyer评价法其他,一、Brunnstrom运动评价表,二、上田敏评定法,上田敏认为Brunnstrom评价法正确地把握了脑卒中偏瘫的恢复过程，判定标准基本明确，但是分级太粗，应将其细分以便增加敏感性。为此，上田敏以Brunnstrom评价法为
19、基础设计了十二级评价法。Brunnstrom、VI级分别相当于上田敏十二级评价法的0、（1、2）、（3、4、5、6）、（7、8）、（9、10、11）、12级。,三、Fugl-Meyer 评定法,瑞典学者Fugl-Meyer主要根据Brunnstrom的观点，设计了定量化的Fugl-Meyer评价法并于1975年发表，该量表是一种累加积分量表，专门用于脑卒中偏瘫的评测。其内容包括肢体运动、平衡、感觉、关节活动度和疼痛五项，共113个小项目，每个小项目分为三级，分别计0分、1分和2分，总分为226分，其中运动功能积分为100分（上肢66分、下肢34分），平衡14分，感觉24分，关节活动度44分，疼
20、痛44分。大量的应用研究显示Fugl-Meyer评价法敏感、可靠，目前已成为应用最多的评价方法。,简化Fugl-Meyer运动功能评分法,四、偏瘫手的功能评定,实用手、辅助手和废用手的评定方法实用手（functional hand）是指虽然上肢和手有功能障碍，但患手单独或与另一只手配合，保持着实用的功能。辅助手（assistive hand）是指因存在上肢和手的功能障碍，患手的功能不充分，但保持着辅助另一只手的能力。废用手（nonfunctional hand）是指因存在上肢和手的功能障碍，使患手丧失了单独或辅助另一只手的功能。,1.偏瘫患者实用手、辅助手和废用手的评定方法之一 实用手：右（利
21、手）：能写出能读的字；进餐时能较正常地使用筷、匙、刀、叉。左：进餐时不集中注意力也能端端正正地拿住饭碗。辅助手：运用上达不到实用手的水平，但靠自身力量能抓东西、固定物品和释放。,不完全残废手：达不到上述两者的水平，但有下述可能：可用伸不开手的拳头压住桌上的物品，如压住纸让健手写字或压住菜让健手切等；能用手将放在腹部前方桌子上的物品拨向腹部，并将之固定在患手和腹部之间；被动掰开伸不开手指的患手，在其中塞入东西能持住。完全残废手：自动、被动动作完全无效。,2.偏瘫患者实用手、辅助手和废用手的评定方法之二 患者按规定逐项完成以下5个动作：健手在患手的帮助下剪开信封；用患手在空中拿住钱包，健手从钱包中
22、取出硬币，包括拉开、合上拉链；用患手把伞在空中垂直支撑10秒钟以上；患手用未经改造的大剪指甲刀（长约10厘米）剪健手指甲；用患手系健侧衬衫袖口的钮扣。根据动作完成情况进行综合评价，确定手的能力级别，包括废用手、辅助手C、辅助手B、辅助手A、实用手B、实用手A六个能力水平。为了使评价更加准确，提高可比性，评价工具必须专用。,第九节 截肢的评定技术,一、全身状况的评定1、躯体状况2、心理评定3、不适合于安装假肢的情形,二、残肢的评定1、残肢外形2、残肢长度3、残肢围度4、残端畸形5、残肢皮肤情况6、关节活动度7、残肢肌力8、残肢痛与幻肢痛,三、假肢的评定1、临时假肢的评定2、永久假肢的评定四、ADL评定五、心理功能评定、六、治疗能力评定,
