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1、,弥散性血管内凝血,(Desseminated intravascular coagulation,DIC),血液内科,赵艳红,结构 与 重点,定义病因及发病机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗,引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征,是一种发生在许多疾病基础上,由致病因素激活凝血及纤溶系统,导致全身微血栓形成,凝血因子大量消耗,继发纤溶亢进,定 义,DIC,血液凝固过程,胶原XII XIIa 组织损伤释放 Ca2+XI XIa VIII 组织凝血活酶 Ca2+VII 血小板磷脂 Ca2+IXa-Ca2+-VIII VII-Ca2+血小板磷脂 组织凝血活酶 X Xa V Ca2+血小板磷脂
2、Xa-Ca2+-V 血小板磷脂（凝血酶原激活物）凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白单体 纤维蛋白原 Ca2+可溶性纤维蛋白多聚体 Xa或IIa XII XIIIa Ca2+Ca2+稳定的纤维蛋白多聚体（纤维蛋白）,纤溶过程示意图,纤维蛋白原,纤溶酶,(FDP),X、Y、D、E,A极性片断,B15-42、1-42,A.B.,C.H.,凝血酶,FXIIIa,FPA(A 1-16),FPB(B 1-14),交联,蛋白,纤溶酶,P极性片断多聚体,(fdp),X、Y、D、E,D-D二聚体,DD/e DY/YD,YY/DXD,二聚体,generalized consumptive coagulopathy*ALW
3、AYS A SECONDARY PROCESS,*not a primary disease.,病 因,感染性疾病 31%-43%恶性肿瘤 24%-34%病理产科 4%-12%手术及创伤 1%-5%医源性疾病 4%-8%全身各系统疾病,DIC,发病机制,组织损伤,组织因子(TF)释放入血,激活外源性凝血途径.血管内皮损伤,F激活,启动内源性凝血途径.血小板活化,多部位促进凝血反应.纤溶酶激活,致凝血纤溶进一步失调.,DIC,Y,intrinsic,extrinsic,common,coagulation,coagulation,coagulation,fibrinolysis,fibrinol
4、ysis,fibrinolysis,until coagulation factors are used up!,诱 发 因 素,DIC,初发高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶亢进期,微血栓形成,凝血功能异常,微循环障碍,病理及病理生理,DIC,临床表现,出 血 倾 向 84%95%,自发性、多发性出血休克或微循环衰竭30%80%,为一过性或持续性血压下降微血管栓塞 40%70%,浅层栓塞,深部器官栓塞微血管病性溶血 25%,进行性贫血原发病临床表现,DIC,诊 断 标 准,临床表现(点击)实验室检查(点击),DIC,临床思维,临 床 表 现,存在易引起DIC的基础疾病 有下列二项以上的临床表现
5、 1、多发性出血倾向 2、不易用原发病解释的微循环衰竭 或休克 3、多发性微血管栓塞的症状、体征 4、抗凝治疗有效,DIC,实验室检查,同时有下列三项以上异常：1、PLT4g/L.3、3P试验阳性或血浆FDP20mg/L,或D二聚体水 平升高或阳性。4、PT缩短或延长3秒以上或呈动态性变化。5、纤溶酶原含量及活性降低。6、AT-含量及活性降低。7、血浆F：C活性50%,DIC,F：C降低，vWF:Ag升高，：C vWF:Ag比值降低。血浆TAT浓度升高或F12水平升高血浆纤溶酶与纤溶酶抑制物复合物（PIC）浓度升高，血（尿）FPA水平增高,疑难病例应有下列一项以上异常：,DIC,鉴别诊断,DI
6、C与重症肝炎的主要鉴别,项目 DIC 重症肝炎,微循环衰竭黄疸肾功能损伤红细胞破坏F：C血小板活化及代谢产物FPAD-dimer,早，多见轻，少见早、多见多见（5090）降低增加明显增加增加,晚、少见重、极常见晚、少见罕见正常多属正常正常或轻度增加正常或轻度增加,DIC 与 TTP 鉴别要点,项目 DIC TTP,起病及病程微循环衰竭黄疸F：C蛋白C含量及活性FPAF1+2Ddimer血栓性质,多数急骤、病程短多见轻、少见减少减低增加增加增加纤维蛋白血栓为主,可急可缓、病程长少见极常见、较重正常正常正常正常正常血小板血栓为主,治 疗,治疗基础疾病及消除诱因抗凝治疗(点击)补充血小板及凝血因子(
7、点击)纤溶抑制药物 溶栓疗法（点击）溶栓治疗其他疗法,DIC,肝素钠 低分子肝素慎用:术后或损伤创面未经良好止血者 近期有大咯血或呕血者 蛇毒所致DIC DIC晚期监护:用APTT,(一)肝素治疗,抗凝治疗,（二）其他抗凝及抗血小板药物,复方丹参 右旋糖酐 AT-噻氯匹定,抗凝治疗,补充血小板及凝血因子,新鲜全血 新鲜血浆 血小板悬液 纤维蛋白原 F及凝血酶原复合物,补充血小板及凝血因子,纤 溶 抑 制 药 物,适用于:,DIC基础病因及诱发因素已经去除或控制 有明显纤溶亢进的临床及实验室证据 DIC晚期,继发纤溶是迟发性出血的主要原因,纤溶抑制药物,溶 栓 疗 法,适用于:,DIC后期 脏器功能衰竭明显 经上述治疗无效 药物：尿激酶 t-PA,溶栓疗法,其 他 治 疗,糖皮质激素:,基础疾病需糖皮质激素治疗者 感染中毒性休克并DIC已经抗感染有效者 并发肾上腺皮质功能不全者,其他治疗,山莨宕碱：DIC早、中期可用 改善微循环及纠正休克,疗效与预后,痊愈：基础疾病及诱因消除或控制 DIC症状与体征消失 实验室指标恢复正常好转：一项未达标或两项未能完全达标者无效：均未能达标或因DIC死亡,疗效与预后,疗效标准：,疗效与预后,预后：治愈率5080好转率 2030病死率 2040,疗效与预后,Summary,小结,视 患 如 亲,Thank you,
