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1、剖宫产术后相关问题,许昌市中心医院妇产科 陈淑霞,主要为手术并发症的防范与治疗,剖宫产并发症,近期并发症：1.胎儿娩出困难：当胎头为枕后位进入骨盆较深，将胎头托至子宫切口上方是极其困难的，麻醉效果差、切口过小，胎头高浮时，易发生出头困难。当胎头为正枕前位，尤其术者取仰伸的胎头时，手指没有枕骨或顶骨隆突作为支点翘起胎头，也常常发生出头困难。疤痕子宫切口弹性差、胎儿窘迫急诊手术时切口不够充分也常会引起出头困难。子宫肌壁厚，弹性差，胎儿过小时也常常会发生胎儿娩出困难。,2.剖宫产手术后大出血,剖宫产手术中发生产后出血的主要原因是子宫收缩乏力，除了使用宫缩剂外，迅速缝合切口，恢复子宫的完整性，也是减少
2、出血的有效手段。如子宫切口延裂，可伤及两侧子宫动、静脉，造成产后大出血。手术操作粗暴、相互配合欠协调、胎头深固，子宫切口撕裂可达81.19%。有时会出现子宫切口边缘不齐，部分组织回缩缝合时未达全层，以至止血不完全，术后出现阴道或腹腔内出血。,临床表现常因漏缝的部位不同而异。子宫切口裂伤顶端的部分子宫内膜及深肌层漏缝、血管回缩，而表面有浅肌层及子宫浆膜层覆盖导致出血自阴道持续流出。如裂伤严重可将子宫于胎盘娩出后，搬出腹壁进行切口外缝合，此时解剖关系清楚，如有宫缩乏力或其他裂伤时，可迅速处理，减少出血。对于子宫极度旋转或由于防止发生体位性低血压使患者体位倾斜时，应在摆正子宫位置后再切开子宫，防止发
3、生切口向一侧延裂，引起出血，对于畸形子宫应看清解剖关系后，再进行操作。在手剥胎盘时动作严禁粗暴，手法正确，避免子宫损伤。术后因宫口关闭或子宫过度屈曲可导致宫腔积血，甚至子宫卒中。,预防建议1,根据病因和危险因素，临床医师应该评估每一名患者产后出血的危险性，并给予适当的处理。,预防建议2,研究缩宫素、米索前列醇、卡孕栓等缩宫素对产后出血的预防作用，结果发现，胎儿前肩娩出后常规预防性使用缩宫素可减少PPH的风险,预防建议3,尽管早期钳夹脐带有助于缩短第三产程，但没有证据显示它可预防PPH，而对牵拉脐带和按摩子宫娩出胎盘这两种方法，尚没有进行独立研究。但对第三产程的处理，直至研究证实这些处理方案无效
4、时才不再实施，否则应予早期脐带钳夹，牵拉脐带，按压宫底以及检查胎盘和下生殖道的完整性。,处理步骤1,复苏静脉补液面罩吸氧监测BP,P,R,U/O+/-导尿管+/-监测氧饱和度,查找病因探查子宫探查生殖道检查病史记录观察血凝块,实验室检查CBC凝血功能检查交叉配血检查,处理步骤2,按摩加压药物,人工剥离 胎盘 刮宫术,纠正子宫内翻撕裂缝合术确认破裂处,人工剥离 胎盘 刮宫术,处理步骤3-难治性PPH,求助-产科/外科医师-麻醉师-实验室/ICU医师,局部治疗-用手压迫止血+/-宫腔纱条填+/-血管加压素+/-动脉栓塞,BP和凝血功能-晶体-血制品,处理-步骤4,-修复撕裂处,血管结扎-子宫血管-
5、髂内动脉-卵巢血管,-子宫切除,步骤5-子宫切除后出血,-腹部包扎加压,-血管造影下动脉栓塞,3.器官损伤,肠管损伤膀胱损伤 输尿管损伤,4.胎儿损伤,骨折：锁骨骨折多见于胎儿前肩娩出时不够充分，使锁骨与子宫切口上缘发生受力关系，导致骨折。股骨骨折常发生于臀位分娩时，未按分娩机转助娩。尤其在娩出单臀产式时，在牵拉胎体时应向胎儿的躯干部受力，如相反则可能发生股骨骨折。如胎体已入盆，在娩出胎儿腿部时应避免使胎儿的股骨与骨盆出口形成角度，发生骨折。肱骨骨折多见于横位或臀位手术中上肢首先从切口处露出，或将上肢误认为下肢取出，不能回纳，造成骨折。颅骨骨折，由于胎头深固定或枕位异常，胎头娩出困难，术者在胎
6、头某处用力过度所致。胎体损伤：术中切开子宫时，由于宫壁过薄或操作时用力过大，损伤胎儿；在剪开子宫延长切口时伤及胎儿。曾有过胎头娩出困难使用产钳或使用鼠齿钳牵拉胎头致胎儿损伤的报道。,远期并发症,1.晚期子宫出血 晚期出血常发生于术后1080天左右，主要因感染、肠线缝合过密，造成局部组织缺血坏死，子宫切口愈合不良，提高缝合技术，抗生素的充分使用，可减少晚期子宫出血。,2.血栓性静脉炎、麻痹性肠梗阻、术后肺栓塞、子宫内膜异位症、脏器粘连等并发症也常有报道。,3.下次妊娠：高危可并发前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂、瘢痕妊娠等。,剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠Cesarean Scar Pregnancy,前
7、言,剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠又称剖宫产瘢痕妊娠（CSP），为胚胎种植于子宫瘢痕处。是一种特殊类型的剖宫产远期并发症。随着剖宫产率上升，CSP呈增多趋势,病因及发病机制,病因不明 可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。发病机制：可能和肌壁间妊娠一样，绒毛组织通过前次子宫手术可能形成的一种微观通道侵入子宫肌层，形成胎盘粘连植入，而这种胎盘粘连不同于宫内妊娠所形成的胎盘粘连。,诊断,以下几点有助于临床早期诊断：患者有剖宫产史；停经后阴道少量不规则流血：阴道超声提示；妇科检查宫颈形态正常，子宫峡部膨大；血HCG升高。,B超声像图诊断标准,1997年Godin
8、等提出了B超声像图诊断标准：(1)宫内无妊娠囊；(2)宫颈管内无妊娠囊；(3)子宫峡部前壁见孕囊生长发育；(4)孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有缺陷。,Vial等于2000 年提出剖宫产子宫瘢痕妊娠超声诊断标准:滋养层定位于子宫前壁与膀胱之间。子宫体腔内无胎囊。子宫矢状面扫视到羊膜囊,胎囊与膀胱之间子宫前壁肌层连续性缺乏。为进一步与妊娠流产及宫颈妊娠鉴别,2003 年Jurkovic 等增加了以下诊断标准:与无血流的流产胎囊相比,剖宫产子宫瘢痕妊娠的胎囊血流丰富。胎囊滑动征阴性,即阴道探针在子宫颈内口水平轻轻加压时胎囊不发生移动。但是,胎囊滑动征的检查有导致大出血与子宫破裂的危险。,鉴别诊断,与
9、宫颈妊娠、子宫颈-峡部妊娠、先兆流产、难免流产、过期流产和前置胎盘鉴别。,宫颈妊娠：子宫颈膨大呈桶状，阴道超声提示胚囊着床于宫颈管内，即在子宫颈内口水平以下，宫颈内口关闭。子宫颈、峡部妊娠：可无剖宫产史，可能有多次人流史。宫颈形态和长度正常，子宫下段膨大。阴道超声提示胚囊可着床于子宫峡部前壁或后壁，胚囊一部分位于宫颈一峡部连接处，宫颈管存在且闭合，宫腔上12空虚。,治疗,治疗目的：杀死胚胎、排出妊娠囊和保留生育功能治疗方法：确诊本症后可先用药物治疗杀死胚胎不宜贸然行刮宫术药物治疗失败后采用手术治疗,具体措施,1.药物治疗：MTX（甲氨喋呤）、米非司酮、5FU等 2.药物治疗刮宫术 3.手术治疗
10、：腹腔镜、子宫切除、子宫切开病灶切除术 加子宫修补术 4.子宫动脉栓塞或化疗,经开腹或腹腔镜手术楔形切除瘢痕处妊娠胎块,并修补子宫。文献报道9 例患者经开腹手术治疗,其中8 例痊愈,无并发症;1 例发生大出血,继发子宫内膜炎。由经验丰富的医师在腹腔镜下实施手术,报道3 例患者均取得成功。因此,目前多数学者认为经腹或腹腔镜楔形切除妊娠胎块是一种安全有效的治疗方法,尤其是血-hCG15 000 IU/L时。如果技术条件允许,腹腔镜手术更为适宜。,体会：对有剖宫产史患者行早孕人工流产术时，应先行彩超检查；对可疑子宫瘢痕处妊娠患者要禁止刮宫；药物治疗后可不予清宫，如需清宫，必须在B超提示子宫下段前壁回
11、声均匀，血hCG水平明显降低下进行。血hCG水平一般在治疗后14周降至正常。,取 2008年3月至2010年9月在许昌市中心医院收治剖宫产瘢痕部位妊娠11 例，总结11例病人诊断、治疗方法。结果 剖宫产子宫瘢痕妊娠可以引起子宫破裂、大出血等严重并发症，危及生命。其临床表现、诊断与治疗具有一定的特征性。阴道超声检查在其诊断中起重要作用,手术及药物治疗成为其主要的治疗手段，行瘢痕妊娠物切除并子宫修补术是目前最佳治疗方法。,剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠,前置胎盘,前置胎盘在有剖宫产史病人中发病率高！,凶险型前置胎盘,1.上次剖宫产,此次为前置胎盘者。胎盘植入者30%-50%，Chattopadbyay称
12、之为凶险型前置胎盘。前置胎盘伴胎盘植入者死亡率可高达10%。2.凶险型前置胎盘B超1）胎盘后方与子宫肌壁间低回声带变薄或消失。2）子宫与膀胱间强回声带消失或断续不规则。3）胎盘血流侵入子宫肌层。,凶险型前置胎盘,3.手术注意事项:1)要有经验的产科和麻醉科医生在场。2)此类病例的平均出血量可达3000-5000ml,要有大量的血源和术后监护设备。3)此类病例约有2/3需要切除子宫,医患双方要有思想准备。4)约36周左右终止妊娠。5)终止妊娠前肌注地塞米松促进胎肺成熟。,胎盘植入,一、定义,胎盘植入是由于子宫底蜕膜发育不良,胎盘绒毛侵入或穿透子宫肌层、浆膜层甚至穿破子宫所致的一种异常的胎盘种植。
13、按植入程度不同,胎盘绒毛达深部肌层,称植入性胎盘(placenta increta);更深者,胎盘绒毛可达浆膜层,甚至可穿透浆膜层,达膀胱或直肠,称穿透性胎盘(placentapercreta)。1、根据胎盘植入深度分为:完全性胎盘植入,即整个胎盘均植入肌层；部分性胎盘植入,即胎盘部分植入子宫肌层。2、根据胎盘植入面积大小,分为轻度(胎盘植入面积 1/2)和重度(胎盘植入面积1/2)。,二、发病率 胎盘植入的发生率各家报道不一。1996 年OBrien等报道大约为1/5401/7000。近年来发生率有逐年增加趋势。国外报道其发病率为0.95/万,国内有报道发病率为6.4/万。宣武医院统计近10
14、年发病率10.4/万（2005年）。国内的发病率明显高于国外,与国内剖宫产率、刮宫率较高有关。随着剖宫产率的不断上升,剖宫产合并前置胎盘发生率增多,植入胎盘的发生也相应增加。,三、病因：由任何原因导致的子宫蜕膜缺乏或发育不全。子宫内膜损伤:人工流产术、药物流产术或中晚孕引产时刮宫过度,可将子宫内膜基底层破坏,当再次妊娠时,由于着床处蜕膜发育不良或缺如,绒毛可直接植入子宫肌层。子宫手术史:如剖宫产术后、子宫肌瘤剔除术后,当胎盘附着于子宫切口疤痕处时也可见子宫内膜发育不良形成的胎盘植入。胎盘附着异常:如绒毛附着于子宫下段、子宫颈部、子宫角部,因此处内膜菲薄绒毛容易侵入子宫肌层。,多产、感染:经产妇
15、的子宫内膜损伤及发生炎症的机会较多,进而易引起蜕膜发育不良而发生胎盘植入。伴有感染(如子宫内膜炎、Ashermans 综合征等),则再次妊娠易发生胎盘植入。另外，高龄孕妇,尤其年龄35 岁者,发生胎盘植入的几率增高。孕妇年龄35 岁、前置胎盘是胎盘植入的两个独立高危因素。有资料报道,前置胎盘并发胎盘植入的发生率高达10.3%1 1 张力,李萍,何国琳1 经腹彩色超声多普勒在前置胎盘并发胎盘植入诊断中的价值J 1 中华妇产科杂志,2006,12(41):799.,四、诊断：,1、检测AFP(甲胎蛋白):胎盘植入使胎儿血中AFP直接进入母血,故血液中AFP水平明显升高,可达正常值2-5倍。当超过正
16、常值2倍时(除胎儿畸形外),应考虑胎盘植入。该方法简单,但特异性不高,可作为筛查手段。2、彩色多普勒:正常的胎盘后间隙消失,胎盘中血窦丰富,血流湍急且累及子宫肌层,部分区域子宫肌缺失甚至完全中断。1997 年,Chou 等建议用以下彩色多普勒超声成像标准判断胎盘植入:广泛胎盘实质内腔隙血流:胎盘回声暗区厚度大于1cm,内含多个小暗区。胎盘与子宫肌层或宫颈组织之间界线不清,非胎盘组织内可见扩大的带有脉冲搏动的血管。局灶胎盘实质内腔隙血流。膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管。,胎盘基底可见明显静脉丛。正常的胎盘后间隙消失。彩色多普勒超声对胎盘植入的产前诊断不如产后诊断灵敏,作为非侵入性检查手段,且简单
17、易行,有较高的正确率。3、MRI:组织分辨率高,对血流敏感,能清楚地分辨胎盘情况。但MRI 仪器较复杂,且费用昂贵,故在临床中应用有一定难度。,亦有报导胎盘植入产妇血清肌酸激酶(CK)明显升高,建议以CK 活性95 U/L 作为诊断胎盘植入的界限值3。另外，可行孕妇血清游离胎儿DNA 检测因为胎盘植入时,母胎屏障受到破坏,胎儿细胞经过破坏的母胎屏障渗漏到母体,因而检测孕妇血中的胎儿DNA 有助于诊断胎盘植入。国外、国内黄一颖均有类似报道。3 孙江川,董晓静,刘建,等.胎盘植入产妇血清肌酸激酶的变化J.病理检查是诊断胎盘植入的金标准,根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的程度将植入性胎盘分为3类:粘连性胎盘
18、(绒毛附着于子宫肌层),植入性胎盘(绒毛侵入子宫肌层),穿透性胎盘(绒毛穿透子宫肌层达浆膜层)。,四、治疗,包括子宫切除和保留子宫的保守治疗方法。1、保守治疗可分为药物、手术保守治疗。药物保守治疗常用药物有甲氨蝶呤(MTX)、米非司酮(RU2486)、氟尿嘧啶(5-FU)、天花粉及中药等。MTXMTX为抗叶酸类抗代谢药物,能抑制二氢叶酸还原酶,抑制DNA 合成及细胞复制,抑制滋养细胞增生,破坏绒毛,使胎盘组织坏死、脱落、吸收。,用药方案很多:1 mg/kg im单次给药,根据血-HCG、胎盘血流和大小变化,决定是否再次给药;20 mg/d,im连续57 天为1 个疗程。50 mg/次,qod,
19、im于次日肌注四氢叶酸钙5 mg解毒,共8天(用MTX和四氢叶酸钙各4天)。还有报道在超声指引下,局部胎盘MTX注射,剂量为1 mg/kg。同时应给予加强宫缩及抗感染治疗。副反应：粘膜炎症、骨髓抑制、肝、肾损害等。但文献报道均未出现明显副反应,治疗期间需监测血象及肝肾功能变化。,保守性手术治疗 对于胎盘植入浅、面积小、出血少的患者可采取保守性手术治疗。方法:手剥胎盘、刮匙刮出胎盘残留组织、用可吸收缝线“8”字缝合结扎出血点、局部楔形切除、宫腔填塞纱条止血并用宫缩剂辅助治疗、如果出血较多,可以使用双侧子宫动脉明胶海绵颗粒栓塞术，以保全子宫。手术治疗 对于出血多,植入范围广或在保守性手术无效等情况,应行全子宫切除术或次全子宫切除术。,预防：,做好避孕,减少人流刮宫;掌握剖宫产指征,降低剖宫产率;严格执行计划生育,少生优育。,谢谢聆听欢迎讨论！,
