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1、医用局部解剖学,第五章 腹 部 第四节 结肠上区（下）,（五）肝外胆道,组成：肝左管、肝右管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管,1胆囊与胆囊管,(1)胆囊：可储存和浓缩胆汁，胆囊位于胆囊窝内。,(1)胆囊：,底：穿孔的好发部位 体：膨大颈：细而弯曲，其上部有囊状 膨出，称Hartmann囊,分部,毗邻：,上方：肝下后方：十二指肠上部及横结 肠左：幽门右：结肠右曲前：腹前壁,胆囊动脉：,起于肝固有动脉的右支(肝右动脉),位置：胆囊三角(Calot三角)：由胆囊管、肝总管和肝脏面围成，是手术中寻找胆囊动脉的标志。,变异：发自肝左动脉，或来自肝固有动脉、胃十二指肠、肝总动脉或肝右迷走动脉；还有双胆囊动脉
2、等。胆囊切除时应辨认，应尽可能靠近胆囊结扎。,(2)胆囊管：,近胆囊颈的一段有螺旋状的粘膜皱襞，称Heister瓣，胆结石常嵌顿于此处，引起胆囊炎或胆囊积液。,Heister瓣：,胆囊管一般呈锐角与肝总管汇合，但常有变异，如胆囊管经肝总管前或后与肝总管呈锐角汇合(61);胆囊管与肝总管平行至十二指肠上部之后汇合(3 6);胆囊管与肝右管汇合(3);胆囊管很短或缺如。,变异：,(3)胆囊的神经、淋巴：,主要来自迷走神经和交感神经，通过腹腔丛，伴胆囊动脉走行分布至胆囊。,神经：,除注入肝淋巴结外，尚与肝组织内的淋巴管有吻合。此外，肝和胆囊的淋巴管相沟通，注入肠系膜上淋巴结。,淋巴：,2肝管、肝总管
3、及胆总管,肝内小胆管,肝左、右管,肝总管,副肝管(610),胆总管,胆囊管,（1）肝管,（2）胆总管,分成4段：,十二指肠上段十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁段：在此处常与胰管汇合扩大成为肝胰壶腹,胆总管括约肌胰管括约肌肝胰壶腹括约肌,肝胰壶腹周围的Oddi括约肌三部分组成：,(六)胰,1位置与毗邻,位置：位于腹膜后间隙内，横位于腹上区和左季肋区，平对第12腰椎，长1215 cm。,右端：被十二指肠环抱,毗邻：,前面：隔网膜囊与胃相邻,后方：有下腔静脉、胆总管、肝门静 脉和腹主动脉,左端：接触脾门,2分部,头：胰头癌或慢性胰腺炎时，可出现阻塞性黄疸和十二指肠受压的症状。胰头后下面的钩突将肝门静
4、脉起始部和肠系膜上血管夹在胰实质中。胰头肿大时可压迫肝门静脉，导致腹水。,颈：肠系膜上静脉和脾静脉在其后方汇合成肝门静脉。,体：胃癌或胃后壁溃疡穿孔时 常与胰粘连。,尾：脾切除结扎脾血管 时，要防止损伤胰尾。,3主胰管及副胰管的开口,主胰管：胰实质内，与胰长轴一致，从胰尾走向胰头，接受许多小管，于十二指肠降部壁内与胆总管汇合成肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头。,副胰管：在胰头上部，走行于主胰管上方，开口于十二指肠小乳头，位于十二指肠大乳头前上方2cm处。,4胰的血管、淋巴和神经,(1)血管 动脉：,胰十二指肠上、下动脉发出胰支分布于胰头。,脾动脉发出胰支分布于胰颈、体和尾。,静脉：主要回流至肝门
5、静脉系统。,(3)神经：由腹腔丛、肝丛、脾丛、肠系膜上丛和左肾丛 支配。,(2)淋巴：胰的淋巴管极为丰富，主要汇人胰淋巴结和胰十二 指肠前、后淋巴结，再转入腹腔淋巴结。,（七）脾,1形态、位置和毗邻,前后两端、上下两缘和膈面、脏面。,左季肋区。相当于第911肋的高度，肋弓遮盖，不能扪及。脾肿大时，可在左肋弓下扪及。,前上方：邻接胃,左后上方：贴膈,脏面的脾门处：邻接胰尾,后下方：与左肾、左肾上腺相邻,下方：与结肠左曲相接,毗邻：,2韧带,胃脾韧带脾肾韧带膈脾韧带,3血管、淋巴和神经(1)血管：脾动脉在脾门附近发出胃短动脉和胃网膜左动脉后，分为23条终支经脾门入脾。脾静脉在脾门处由26条属支汇合
6、而成，在胰颈的后方与肠系膜上静脉汇合成肝门静脉。,(2)淋巴：脾的淋巴输出管沿脾动脉向右注入腹腔淋巴结。(3)神经：交感神经和迷走神经。,副脾出现率1040，可有23个甚至更多。,临床要点,1关于胃,（1）胃前壁损伤不会引起粘连。（2）胃后壁的溃疡或癌症，可侵犯、刺激胰。（3）胃小弯侧发生溃疡时易合并出血。（4）十二指肠上部后壁溃疡时，常损伤胃十二指肠动脉的分支引起大出血。（5）切开胃结肠韧带时，要防止损伤结肠中动脉。（6）外科治疗胃、十二指肠溃疡时，可施行高度选择性迷走神经切断术，仅切断胃前、后支的其它胃壁分支。,2关于十二指肠,（1）十二指肠上部是溃疡好发部位，由于肠壁较薄，故发生溃疡后易
7、导致穿孔。（2）十二指肠上部前上方为胆囊，胆囊炎时可与此部发生粘连。（3）十二指肠上部切除术时，要防止损伤后方的肝门静脉、胆总管的十二指肠后段和胃十二指肠动脉。（4）十二指肠上部后壁溃疡时，常损伤胃十二指肠动脉的分支引起大出血。（5）右半结肠切除及右肾切除时，应注意勿损伤十二指肠降部。（6）胃大部切除术中，封闭十二指肠残端时，要注意避免误伤肝十二指肠韧带内的胆总管、肝门静脉或肝固有动脉。,3关于胆囊和胆总管,（1）在剥离胆囊须注意止血。此外偶有迷走小肝管连于胆囊与肝之间，应妥善处理以免胆汁外溢。（2）胆结石压迫导致管壁血运障碍引起坏死、穿孔。（3）肝胰壶腹，阻塞时可使胆汁逆流人胰管，而引起胰腺
8、炎。,4关于脾,（1）脾肿大时，向下可达脐以下。（2）行脾切除术时，要妥善结扎胃脾韧带，内有胃短血管。（3）肝门静脉高压时，膈脾韧带内的静脉丛与腹后壁的静脉丛吻合形成侧支循环(Retzius静脉丛)，在行脾切除术时要充分止血。,5肝外科的解剖学基础,(1)肝内胆管的分布：1)肝左管：,左外叶肝管,左内叶肝管,肝左外叶上段、下段胆管,尾状叶左段的胆管,肝 左 管,2)肝右管：,右前叶肝管,右后叶肝管,肝右后叶上段、下段胆管,尾状叶右段的胆管,肝 右 管,(2)肝门静脉在肝内的分支：1)(肝门静脉)左支 2)(肝门静脉)右支,(3)肝动脉系统 1)左支(肝左动脉)2)右支(肝右动脉)3)中间支(肝中间动脉),尾状叶左支,左内叶动脉,左外叶动脉上段支,左外叶动脉下段支,尾状叶右支,右前叶动脉,右后叶动脉、下段支,右后叶动脉上段支,肝中间动脉,3)中间支(肝中间动脉)的起源,迷走肝动脉：指起源于腹腔干以外的肝动脉，如发自胃左动 脉或肠系膜上动脉。,See you next time!,
