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1、ERAS 在结直肠外科的应用,江山市人民医院外科 饶坚忠,ERAS：The Enhanced Recovery After Surgery 促进术后恢复综合方案FTS：Fast Track Surgery 快速康复外科,简史,1999年丹麦胃肠外科医生Henrik Kehlet是快速康复外科早期的倡导者及实践者2001年率先提出FTS(fast track surgery)概念2001年欧洲五国成立ERAS合作组2005年ESPEN提出统一规范的ERAS方案在许多外科手术病人中取得了成功（腹腔镜肾切除、关节成形等）应用成功典范-结直肠外科,ERAS,是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方
2、法以减少手术应激、促进胃肠道功能恢复和机体早日康复、减少并发症、缩短住院时间。它是一系列基于循证医学的有效措施的组合应用而产生协同的结果。,结直肠癌治疗现状,结直肠癌患者术前准备时间长围手术期应激状态明显术后胃肠道功能恢复慢术后并发症多见,ERAS 目标,通过改进结直肠癌患者围手术期处理，加快术后愈合和肠道功能恢复，减少创伤应激，控制住院费用和时间，促进早日康复。,ERAS 内容,(1)术前准备方法的改进；(2)术中更好的麻醉及微创外科技术以减少手术的应激；(3)强化术后康复治疗，包括止痛、早期下床活动及早进食等。,老年患者,74例（年龄70岁）实施结直肠手术84%患者手术当天口服液体，86%
3、患者术后第一天进食固体食物 排便：平均术后2天12 例(16%)有局部并发症 其中：2例(3%)吻合口漏 9名例(12%)有全身并发症 1名例（1.5%）死亡术后第5天出院（90可信区间 4-6天）,Scharfenberg M,et al.Int J Colorectal Dis.2007;22(12):1469-74.,入选标准,需实施结直肠癌择期根治性手术患者年龄2080岁没有明显影响预后的疾病如瘫痪、脊柱畸形，或有心梗脑梗病史等 无既往手术史,排除标准,需急诊手术需行联合脏器切除既往有手术史年龄超过80岁合并影响病程预后的疾病,ERAS 和传统方案区别,国内研究现状：南京军区总院（20
4、06.05-2006.10）,50名结直肠癌患者（试验组21例VS对照组29例）通气时间 2.91天vs4.26天 p0.01术后住院天数5.80天vs9.44天 p0.01 试验组住院费用显著降低 20 587vs22 305 试验组围手术期细胞内液、外液及机体水分丢失值明显低于对照组，围手术期蛋白质丢失值、肌肉量丢失值、去脂体质量丢失值、体质量丢失值较对照组明显减少并发症：7例（3例伤口渗液，2例术后恶心呕吐，2例肺部感染）vs 7例（1例尿路感染，2例腹泻，1例深静脉血栓，2例肺部感 染，1例肠梗阻）试验组炎性因子术后升高水平较对照组低，术后第1天血糖、胰岛素抵抗水平较对照组显著降低,柳
5、欣欣,江志伟，汪志明等肠外与肠内营养.2007 Jul；14（4）：205-208,ERAS具体措施,1.术前与患者的交流，包括住院期间的整个诊疗过程、术后恢复过程中患者的角色、摄入食物和口服营养支持的具体数量和卧床休息的天数。这样可以消除焦虑、促进患者的恢复。2.术前肠道准备：无需常规机械性肠道准备及口服抗菌药。机械性肠道准备仅在便秘、需术中肠镜定位的患者应用,针对肠道准备的研究,大样本，n145411篇文章的总结肠道准备与否并不能防止吻合口瘘发生过多的机械肠道准备容易引起吻合口瘘,Meta-analysis of randomized clinical trials of colorect
6、al surgery with or without mechanical bowel preparation K.Slim,etc BJS 2004;91:11251130,3.术前饮食：推荐麻醉前6 h禁固体食物，麻醉前2 h才禁饮。麻醉前6h进食12.5%碳水化合物饮品800ml，麻醉前2-3h 饮400ml。目的：减少患者术前的口渴、饥饿和焦虑状态 减少术中和术后胰岛素抵抗和高血糖状态 使患者术后处于合成代谢状态、改善营养状况,4.麻醉前用药：不推荐麻醉前常规用抗焦虑或者止痛药5.麻醉方案：结直肠手术时采用全麻加硬膜外麻醉（T7、T8）可减少全身麻醉药物的使用，术后还可作持续硬膜外给药
7、止痛6.术中控制补液，预防体温过低：低血压时谨慎使用小量血管收缩药而不是大量输液。手术室温度、气管插管、冲洗液、静脉输液保温，加用上身保温装置,针对麻醉的研究,N65不作肠道准备情况下，采用胸段的连硬外和基于病人主诉的镇痛麻醉方法，肠道功能恢复明显,Massarat Zutshi,et al.AJS,2005;189:268272,术中输液控制,N152随机分两组，LPG和RPG严格控制补液的一组明显术后并发症明显减少肠道功能恢复快,Effect of Intraoperative Fluid Management on Outcome after Intraabdominal Surgery
8、 Vadim Nisanevich,etc Anesthesiology 2005;103:2532,7.术前预防性抗生素应用：划皮前使用单剂抗生素（甲硝唑cefuroxime），手术时间超过3小时追加一剂。8.手术切口：开腹切口尽量小；腹腔镜手术有优势（不同结论）9.预防血栓的抗凝治疗：小剂量（20mg/天）低分子肝素，开始使用的时间为拔除硬膜外导管前82h,手术方式的探讨,N60开腹及腹腔镜结直肠癌手术两组，相同术前准备肠道功能恢复及患者活动的恢复与术前准备相关而与手术方式相关性小,Functional Recovery After Open Versus Laparoscopic Col
9、onic Resection A Randomized,Blinded Study Linda Basse,etc Ann Surg 2005;241:416423),Schwenk W等64例结直肠疾病患者实施ERAS方案的前瞻性研究 平均年龄66岁，30名开腹，34名腹腔镜手术 围手术期均采用ERAS方案，术后第1天所有患者都给予常规饮食。所有患者平均术后第2天第一次排便，术后第4天即可出院。64名患者中发生全身和局部并发症各有5名（8），其中包括两例吻合口瘘,Schwenk W,Raue W,Proske JM,et al.Fast-track colonic surgery-first
10、 experience with a clinical procedure for accelerating postoperative recovery.Chirurg 2004;75(5):508-514.,10.不推荐常规放置胃管；如有必要，应在全麻苏醒前拔除 11.引流：不建议放置12.术后补液：术后第1天静脉补液1500ml左右，避免补液过多,13.留置导尿：在硬膜外止痛期间推荐使用导尿管，硬膜外停止之后早期拔除导尿管14.术后恶心和呕吐：可以选择性使用止吐药，促进早期回复到口服摄入食物15.术后预防肠梗阻和促进胃肠道动力：术后建议每天口服2次氧化镁，或生大黄促进胃肠道动力恢复直至肛
11、门排气,16.术后镇痛：术后胸段硬膜外镇痛（低剂量的局麻药和阿片样物质）2天，以后可用非甾体类消炎药17.术后营养支持：鼓励患者术后6小时开始摄入流质。从手术当天口服500ml矿泉水，术后第一天起每天口服500ml肠内营养液和1000ml矿泉水，肛门排气后开始流质饮食。对于营养衰竭的患者，推荐在家持续肠内营养,18.早期活动：术后6小时可下床活动，手术第一天建议下床活动2h，以后每天6h（离床时间）,出院标准：,（1）生命征正常；（2）能通过口服止痛药控制术后疼痛；（3）进食固体饮食，无需静脉补液；（4）能独立活动；（5）伤口无渗出、感染或裂开；（6）家庭或所在社区有一定的护理条件；（7）患者愿意并希望回家。,随访：,定期随访，给予周到的后续支持服务，并建立24 h再入院“绿色通道”以确保患者的生命安全。出院后1-2天第一次随访、术后7-10天第二次随访、术后30天进行总结，包括：患者状况、副反应、依从性等,结 语,ERAS可降低术后应激状态，促进康复ERAS不增加并发症的发生率ERAS方案可降低术后医疗费用和术后住院天数,thanks a lot！,
