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1、人感染H7N9禽流感流行特征、疫情形势与防控方案解析钱燕华无锡市疾病预防控制中心二O一二年六月二十八日,目录,一、人感染H7N9禽流感流行特征和疫情形势,二、人感染H7N9禽流感疫情防控方案,一、人感染H7N9禽流感流行特征和疫情形势,病毒特征,病毒特征,病毒特征,对家禽的致病性：HA 裂解位点缺乏多个碱性氨基酸（单个精氨酸），提示对家禽的低致病性;对人的感染性：人类、禽类和环境样品中分离的病毒之间具有较高同源性;HA 上Q226L 碱基替换，提示与哺乳动物呼吸道唾液酸受体-2,6 的结合能力增强；体外分析证实，所有三株病毒与2,3 和2,6 唾液酸受体都能结合，表明该病毒具备结合禽类和哺乳动
2、物细胞的能力。耐药性：M2 蛋白的S31N 变异，提示对金刚烷类抗病毒药物耐药;NA 上无H275Y 变异，该变异与甲型H1N1 流感病毒的奥司他韦耐药性相关;体外试验表明对神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦和扎那米韦）都敏感，而对烷胺类药物耐药,全国人感染H7N9禽流感疫情,截至2013年5月16日18时，全国10省份67县区发现病例,全国人感染H7N9禽流感疫情,全国人感染H7N9禽流感疫情,全国人感染H7N9禽流感疫情,病例的年龄性别特征,全国人感染H7N9禽流感疫情,病例职业构成（N=102）,江苏省人感染H7N9禽流感疫情,江苏省共发生人感染H7N9禽流感确诊病例27例，其中死亡病例8例。
3、全省有8市有病例报告，主要集中在南京（11例）、苏州（6例）和无锡（4例）三市。,江苏省人感染H7N9禽流感疫情,人间分布,江苏省人感染H7N9禽流感疫情,人间分布,人感染H7N9禽流感流行特征分析,一、传染源及传染/感染来源,人感染H7N9禽流感流行特征分析,截止4 月22 日，农业部门在2,582个活禽市场，8,798 个家禽养殖场，337 个家禽屠宰场，341 个野生鸟类栖 息地，227 个猪屠宰场和633 个环境监测点进行了采样。来自全国22个省份，一共218,344 个样本接受了检测。其中，39 份从活禽市场采集到的阳性拭子标本中分离到了病毒：20 株来自上海，12 株来自江苏，6
4、株来自 浙江，1 株来自安徽。在江苏南京野生鸽子的标本里也分离到一株病毒。,禽及环境样品检测,一、传染源及传染/感染来源,人感染H7N9禽流感流行特征分析,各省确诊病例发病时间分布（截至2013年4月22日17时）,一、传染源及传染/感染来源,人感染H7N9禽流感流行特征分析,一、传染源及传染/感染来源,发病时间曲线,人感染H7N9禽流感流行特征分析,禽/动物人 通过密切接触感染的禽、鸟类分泌物或排泄物感染，或通过飞沫传播，或直接接触病毒感染 人人？近距离密切接触病人的呼吸道分泌物,二、传播途径,人感染H7N9禽流感流行特征分析,病例的暴露史,二、传播途径,人感染H7N9禽流感流行特征分析,4
5、起家庭聚集性病例 上海父子3人 上海夫妻2人 江苏父女2人（1例确诊）北京确诊女童和无症状携带者 上海和江苏家庭续发病例可能由指示病例传染所致 北京母女共同暴露于禽或其污染环境可能性大,二、传播途径,聚集性病例,人感染H7N9禽流感流行特征分析,三、易感人群和高危人群,人感染H7N9禽流感流行特征分析,三、易感人群和高危人群,对病人急性期血中细胞因子检测发现 趋化/炎性因子IP-10,MIG,MIP-1,MCP-1,IL-6,IL-8以及 IFN-的水平明显高于健康人 与H5N1禽流感病毒感染所造成的“细胞因子风暴”类似 提示细胞免疫因子升高可能是发生严重临床表现的重要原因之一,细胞因子,人感
6、染H7N9禽流感流行特征分析,四、潜伏期和传染期,病例（单次）禽类暴露到发病的时间（N=15）,人感染H7N9禽流感流行特征分析,五、疾病谱/感染谱,人感染H7N9禽流感流行特征分析,五、疾病谱/感染谱,密切接触者医学观察和检测 90例病例的密切接触者共1789人,密切接触者中出现呼吸道症状的19人，其中14人为医护人员，均采集了咽拭子，PCR均阴性 所有密切接触者中，除了上海1例确诊病例为先前确诊病例的丈夫外，未发现其他确诊病例 H7N9的轻症感染者很少（WHO）超过2000名确诊病例的密切接触者的监测和检测，很少发现感染者 检测了超过2万名ILI，只发现6例H7N9感染者。,人感染H7N9
7、禽流感流行特征分析,六、我国内地地H7N9、H5N1和甲型H1N1流感比较,*死亡病例/重症病例/甲型H1N1流感病例,人感染H7N9禽流感疫情形势,一、阶段性认识和形势研判,病例分布范围扩大，仍以长三角地区病例高发 除3起家庭聚集性疫情外，其他病例均为散发病例感染来源自禽类，直接接触活禽和活禽市场暴露是发病的重要危险因素 病毒从禽传染人的能力明显比H5N1禽流感病毒强 存在经接触病人感染的可能性，即存在有限的人传人，但病毒尚不具有持续人传人能力,人感染H7N9禽流感疫情形势,一、阶段性认识和形势研判,病例以中老年为主，男性多于女性 重症病例比例高，较高比例的病人有慢性基础性疾病 多数病人首次
8、就诊地点为综合性医院，开始抗病毒治疗晚 轻症和无症状感染者比例仍不明确 已初步显示关闭活禽市场对控制疫情效果，但仍需进一步观察 发病人数将继续增加，发病地区继续扩大 人类成为禽间病毒传播的指示动物，病毒的禽间传播监测和控制面临巨大挑战 病毒向人体适应性进化的速度与方向无法预知,人感染H7N9禽流感疫情形势,二、未来应对需考虑的三种可能情形,病毒消失：SARS 病毒长期存在，引起人的散发病例：H5N1 但病例数显著多于H5N1 长期处于此状态 病毒通过变异和基因重组，易于人与人之间传播 目前是病毒向人体适应性进化的开端 病毒基因发生新的重配，进化为人传人病毒 大流行：1918（H1N1）、195
9、7（H2N2）、1968（H3N2）、2009（H1N1）、20XX（H7N9）？,人感染H7N9禽流感疫情形势,人感染H7N9禽流感疫情形势,三、下一步关注什么？,人感染H7N9禽流感疫情形势,四、下一步工作重点和方向,1、监测和预警 加强对禽类（家禽、水禽、野禽）、动物（猪）和环境的检测（存在及病毒变异）加强哨点医院ILI的检测和采样检测 强化不明原因肺炎/监测病例/重症肺炎/SARI病例的监测和采样监测（早期发现可疑病例）职业人群/一般人群血清学监测和采样检测 2、流行病学调查 危险因素，聚集性病例（人与人之间传播的重要依据）感染来源溯源：活禽市场-二级批发市场-养殖场,人感染H7N9禽
10、流感疫情形势,四、下一步工作重点和方向,3、实验室检测方法开发 适用于基础快速诊断的检测方法（等温扩增）适用于人群血清学调查的检测方法（HI，ELISA？）4、疫情通报和风险沟通 第一时间通报疫情（自我防护）风险评估和新闻发布 5、健康教育和健康促进 正确认识疾病造成的风险 推行良好的卫生习惯（洗手、呼吸道礼节）食品加工和饮食方式,人感染H7N9禽流感疫情形势,四、下一步工作重点和方向,6、部门合作 现场和实验室 疾控和医疗部门（抗病毒药物的效果评估）卫生和农林等部门 7、疫情应对的准备 预案和技术方案 联防联控机制,二、人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第二版）,一、病例的发现和报告,人感H
11、7N9禽流感病例临床表现：一、症状、体征和临床特点1、患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。2、重症患者病情发展迅速，多在5-7天出现重症肺炎，体温大多持续在39以上，呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。,一、病例的发现和报告,人感H7N9禽流感病例临床表现：二、实验室检查1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升
12、高，肌红蛋白可升高。3、病原学检测及相关检测：（1）甲型流感病毒抗原筛查。（2）核酸检测。（3）病毒分离。（4）动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。,一、病例的发现和报告,人感H7N9禽流感病例临床表现：三、胸部影像学检查 发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS（急性呼吸窘迫综合征）时，病变分布广泛。,一、病例的发现和报告,（一）病例定义,1、疑似病例：参照人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）,定义 符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史。,问题1、是否
13、所有临床表现都具备？2、抗原检测不敏感，假阴性比例较高3、疑似病例判断主要依赖临床医生4、考虑重症病例偏重，轻症病例偏轻5、病例定义考虑了筛查因素，未明确流行病学监测定义。,防控方案第二版取消监测病例定义,一、病例的发现和报告,原则：1、疑似病例的发现和报告以提高敏感性为原则2、临床表现应考虑隐性感染、轻症病例、重症病例的存在3、门诊监测和筛查病例中抗原检测阴性应重视临床表现和流行病学接触史4、病原学检测中核酸检测比抗原检测更可靠5、应重视临床医生诊断的疑似病例（包括重症肺炎、不明原因肺炎等）的实验室检测,正确把握疑似病例定义：,一、病例的发现和报告,2、确诊病例：参照人感染H7N9禽流感诊疗
14、方案（2013年第2版）符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。,3、聚集性病例：是指7天内在小范围（如一个家庭、一个社区等）发现2例及以上，提示可能存在人际传播或因共同暴露而感染的人感染H7N9禽流感确诊病例或疑似病例（聚集性病例中至少有1例确诊病例）。,新增,一、病例的发现和报告,（二）发现和报告1、各级各类医疗机构对就诊的流感样病例，要询问其禽类或活禽市场的暴露史，重点关注从事活禽养殖、屠宰、贩卖、运输等行业的人群 2、在发现人感染H7N9禽流感
15、疑似病例、确诊病例后，应当分别于24小时和2小时内通过中国疾病监测信息管理系统进行网络直报。报告疾病类别选择“其他传染病”中“人感染H7N9禽流感”。3、尚不具备网络直报条件的医疗机构，应当以最快的通讯方式（电话、传真等）向当地县级疾控中心报告，并寄出传染病报告卡，县级疾控中心在接到报告后立即进行网络直报。,加强不明原因肺炎病例和流感样病例监测,一、病例的发现和报告,（三）病例的诊断1、2013年4月8日卫生部下发的人感染H7N9禽流感病例诊断程序目前尚未取消。2、人感染H7N9禽流感病例由发生地省级卫生行政部门组织省级临床专家组结合病例的流行病学史、临床表现、省级疾病预防控制中心检测结果进行
16、诊断，诊断权限还在省级专家组。3、各市检测人感染H7N9禽流感病例标本仍应送省CDC流感网络实验室检测、复核4、医疗机构和各市流感网络实验室检测结果作为病例诊断的依据。,二、流行病学调查、采样与检测,（一）流行病学调查1、县级疾控中心接到辖区内医疗机构报告的人感染H7N9禽流感确诊病例后，应当按照中国疾控中心制定的人感染H7N9禽流感流行病学调查方案进行调查。2、对于单例病例，调查内容主要包括病例基本情况、发病就诊经过、临床表现、实验室检查、诊断和转归情况、病例家庭及家居环境情况、暴露史、密切接触者情况等。对病例可能暴露的禽类饲养或交易等场所，应当采集禽类粪便、笼具涂拭标本等环境标本开展病原学
17、检测。必要时根据调查情况组织开展病例主动搜索。,二、流行病学调查、采样与检测,（一）流行病学调查3、对于聚集性病例，在上述工作基础上，要立即排查疑似病例，并重点调查病例的暴露史及病例之间的流行病学关联，对从病例和环境标本中分离到的病毒进行同源性分析，明确是否存在人际传播或因共同暴露而感染。,二、流行病学调查、采样与检测,（二）调查内容和方法临床资料 通过查阅病历及化验记录、询问诊治医生等方法，详细了解病例的临床表现、实验室检查结果、治疗进展及转归等情况。病例家庭及家居环境情况 病例家庭及家居环境情况。通过询问及现场调查了解病例家庭人员情况，家庭居住位置，家居环境，家禽、家畜饲养情况，病死家禽、
18、家畜情况。,二、流行病学调查、采样与检测,病例发病前活动范围及暴露史1.发病前7天内与禽畜接触及防护情况：尤其是与病死禽畜2.发病前7天内与疑似或确诊的H7N9禽流感病例接触情况3.发病前7天内有无接触其他不明原因严重急性呼吸道感染病例的情况。4.若病例无上述三项接触史时，重点调查其发病前7天内的活动情况，以了解其可能的环境暴露情况，如是否到过禽流感疫区或曾出现病、死禽畜的地区旅行，是否到过农贸市场及动物养殖场所等。,二、流行病学调查、采样与检测,（三）标本采集、运送与实验室检测应当尽早采集其上、下呼吸道标本（尤其是下呼吸道标本），为避免标本反复冻融，保证标本检测质量，采集的呼吸道标本每份分为
19、3 管，每管不少于1ml。应当采集发病7天内急性期血清以及与急性期血清采集时间间隔2-4周的血清标本等。血清标本每份分为2 管，每管不少于0.5ml。,当医务人员怀疑病人感染H7N9禽流感病毒时,二、流行病学调查、采样与检测,（三）标本采集、运送与实验室检测有条件开展核酸检测的医疗机构要对呼吸道标本开展H7N9病毒核酸检测，进行病例诊断，并指导早期应用抗病毒药物；没有条件开展核酸检测的医疗机构应当尽快利用快速抗原检测试剂进行甲型流感病毒抗原检测，并将甲型流感病毒抗原检测阳性的标本送当地流感监测网络实验室进一步开展H7N9病毒核酸检测。标本采集、包装、运送等应当严格按照可感染人类的高致病性病原微
20、生物菌（毒）种或样本运输管理规定（卫生部第45号令）等生物安全相关规定执行。,二、流行病学调查、采样与检测,（三）标本采集、运送与实验室检测具备BSL-3级生物安全条件的网络实验室立即开展病毒分离，并将分离的病毒按要求及时送国家流感中心；未能开展病毒分离的网络实验室需将H7核酸检测阳性的病例原始标本按要求及时送国家流感中心。各医疗机构将所采集的2管呼吸道标本、2管血清标本应在24 小时内送当地流感监测网络实验室。当地网络实验室在收到标本后24 小时内，立即对呼吸道标本开展甲、乙型流感病毒通用引物H5、H7亚型的检测。将血清标本分别送省级疾控中心和国家流感中心开展相关抗体检测。,三、信息报告,各
21、级各类医疗机构和相关人员发现人感染H7N9禽流感疑似或确诊病例后，要按规定填写传染病报告卡，并通过中国疾病监测信息管理系统进行网络直报。疑似病例确诊后要进行及时订正。对于确诊病例，报告病例的医疗机构还要通过人感染H7N9禽流感信息管理系统每日填报病例的病情转归信息，并在其出院或死亡后24小时内网上填报人感染H7N9禽流感病例调查表临床部分（详见人感染H7N9禽流感流行病学调查方案）所在辖区的县级疾控中心完成初步调查后，要网上填报人感染H7N9禽流感病例调查表流行病学部分（详见人感染H7N9禽流感流行病学调查方案），并根据调查进展，及时补充完善调查表信息，每日更新其中的密切接触者医学观察情况。,
22、新增的专报系统,三、信息报告,对于死亡病例，医疗机构要认真填写死亡医学证明书的相关内容，通过死因登记报告信息系统进行网络直报。如已经网络直报的病例转院治疗，转出病例的医疗机构要通过人感染H7N9禽流感信息管理系统录入病例的转出情况。接收病例的医疗机构要通过上述系统对该病例信息进行查询核实，并录入病例的收治情况。聚集性病例一经确认后，应当于2小时内通过突发公共卫生事件报告管理信息系统进行网络直报，并根据事件进展及时进行进程报告和结案报告。开展实验室检测的疾控中心要及时将标本信息和检测结果录入到中国流感监测信息系统中。,三、信息报告,疑似病例,禽流感专病系统,流感监测系统,确诊病例,排除病例,突发
23、公共卫生事件报告系统,聚集性病例,死因登记报告报告系统,转院病例,死亡病例,疫情网络直报,1、打开“人感染H7N9禽流感信息管理系统”，根据筛选条件“查询”病例,2、在操作区点击所需操作,如需填写流调信息，点击“修改流调表”,3、填写基本信息,必填项“*”须填写完整才能保存,4、填写流调详细,点击“操作”按钮，进入界面,点击“添加”，开始录入,5、填写临床信息,点击“修改临床表”,6、临床基本信息填写,同样，必填项“*”必须填写完整，保存，点击详细信息的“操作”,填写详细信息,7、转院病例的信息录入,首诊地区填写好首诊信息后，点击“转院”,收治地区在管理操作区点击“转院病例查询”,点击“收治”
24、，新收治医院填写临床信息,四、病例管理和感染防护,医疗机构应当参照人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）（卫发明电20136号），落实病人隔离、医院感染预防与控制和医务人员防护等措施。疾控机构人员在开展流行病学调查和样品采集时，应当做好个人防护，并指导涉禽从业人员和染疫禽类处置人员做好个人防护。,五、可疑暴露者和密切接触者的管理,（一）可疑暴露者的管理1、可疑暴露者：是指暴露于H7N9禽流感病毒检测阳性的禽类、环境，且暴露时未采取有效防护的养殖、屠宰、贩卖、运输等人员。2、由县级卫生（卫生计生）行政部门会同农业、工商、交通等相关部门，组织对可疑暴露者进行健康告知，嘱其出
25、现发热（腋下体温37.5）及咳嗽等急性呼吸道感染症状时要及时就医，并主动告知其禽类接触情况。,五、可疑暴露者和密切接触者的管理,（二）密切接触者管理1、密切接触者是指诊治疑似或确诊病例过程中未采取有效防护措施的医护人员或曾照料患者的家属；在疑似或确诊病例发病前1天至隔离治疗或死亡前，与病人有过共同生活或其他近距离接触情形的人员；经现场调查人员判断需作为密切接触者管理的其他人员。,五、可疑暴露者和密切接触者的管理,（二）密切接触者管理2、由县级卫生（卫生计生）行政部门组织对密切接触者进行追踪、医学观察，不限制其活动，每日晨、晚各1次测体温，并了解是否出现急性呼吸道感染症状，体温测量可由密切接触者
26、自己进行或由医疗卫生机构统一实施。医学观察期限为自最后一次暴露或与病例发生无有效防护的接触后7天。3、一旦密切接触者出现发热（腋下体温37.5）及咳嗽等急性呼吸道感染症状，则立即转送至当地的定点医疗机构进行诊断、报告及治疗。密切接触者出现急性呼吸道症状时，还要采集其咽拭子，送当地流感监测网络实验室进行检测。,六、流感样病例强化监测,1、在发生人感染H7N9禽流感确诊病例的县（区）内，应当在病例确诊后开展为期2周的强化监测。2、所有二级及以上医疗机构对符合流感样病例定义的门急诊患者，以及住院严重急性呼吸道感染患者，应当及时采集呼吸道标本，询问暴露史，并按照中国疾控中心制定的人感染H7N9禽流感病
27、毒标本采集及实验室检测策略开展相关检测工作。,六、流感样病例强化监测,3、各医疗机构每2天汇总并上报流感样病例总数、住院严重急性呼吸道感染患者总数、采样人数、本医院检测人数、送疾控机构检测人数、阳性数及阳性结果等。具体上报方式参照中国疾控中心印发的强化监测信息报告有关技术要求。各地可根据工作情况适当扩大监测范围和时间。4、全省所有29家流感监测哨点医院强化流感监测，每家流感监测哨点医院每周采集流感样病例和人感染H7N9禽流感相关病例标本20份,七、做好健康教育工作,各地要积极开展舆情监测，针对公众和社会关注的热点问题，积极做好疫情防控知识宣传和风险沟通，指导并促进公众养成良好的卫生习惯，尤其要加强对从事活禽养殖、屠宰、贩卖、运输等行业人群的健康教育和风险沟通工作。,八、大力开展爱国卫生运动,各级爱卫会要切实发挥议事协调作用，强化组织管理和督促检查，结合卫生城镇创建活动，广泛发动群众，动员基层单位，在城乡范围内深入开展环境卫生集中整治行动。要重点加强农贸市场的卫生管理，着力解决活禽销售、宰杀方面存在的突出卫生问题。,Thank you!,
