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1、呼 吸 困 难,男性,68岁,因突发气短1天入院.查体:急性病容,呼吸急促,端坐位,张口呼吸,口唇紫绀，双肺闻及广泛的哮鸣音,心率152次/分,未闻及杂音,病 案,主观：患者自觉空气不足、呼吸费力客观：呼吸频率、深度、节率改变 张口呼吸 端坐呼吸 紫绀 辅助呼吸肌参加活动,呼吸困难定义,病 因,肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难神经精神性呼吸困难血液性呼吸困难,空气（氧）,肺,心,血,病因分类,通气-换气障碍胸廓疾病 气道阻塞 肺部疾病 神经、肌肉疾病 膈肌运动障碍,一、呼吸系统疾病,各种原因导致的心力衰竭心包积液,二、循环系统,呼吸中枢功能障碍 癔病-神经官能症,三、神经精神因素,代
2、谢疾病:酮症 药物中毒：吗啡 气 体：CO,四、中 毒,五、血液病,重度贫血、白血病、异常血红蛋白血症等,发生机制及临床表现,呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍,缺O2和（或）CO2,一、肺性呼吸困难,类型 时像 特点 病因,吸气性 吸气 吸气时间延长 上气道梗阻 呈三凹征,呼气性 呼气 呼气时间延长 下呼吸道阻塞 哮鸣音 肺泡弹性减弱,混合性 吸气与呼气 BS异常 换气功能障碍 病理性呼吸音,肺性呼吸困难临床分类,胸骨上窝,锁 骨上窝,肋间隙,三 凹 征,左右心衰所致,左心衰竭呼吸困难机制,肺淤血：气体弥散功能肺泡张力：刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢肺泡弹性：肺泡扩张、收缩能力肺活量肺循环压力
3、：反射性刺激呼吸中枢,二.心源性呼吸困难,劳力性呼吸困难活动时出现或加重，休息时减轻或缓解2.端坐呼吸仰卧时加重，坐位时减轻 3.夜间阵发性呼吸困难:,左心衰竭呼吸困难特点,夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、吐粉红色泡沫痰，称“心源性哮喘”,夜间阵发性呼吸困难,肺淤血加重,冠状A收缩,心功,心肌供血,1.迷走神经,2.卧位回心血量,机制,3、仰卧位时膈肌上升肺活量减少；4、入睡后中枢神经处于抑制状态-对缺氧的敏感性下降-缺氧明显时才刺激呼吸中枢而出现呼吸困难。,心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别,支气管哮喘 心源性哮喘 起病 发病年龄较小 发病年龄较
4、大病史 有家族史和过敏史 有心脏病史诱因 多发生于接触过敏原后 多见于劳累、激动或感染后咳痰 无痰或少量黏痰 白色或粉红色泡沫样痰 发作 多在固定季节发病 常 在夜间熟睡时突然憋醒症状 呼气性呼吸困难，缓解期无症状 呼吸浅速，坐位后减轻 处理 支气管扩张剂效果明显 强心剂及血管扩张剂有效,体循环淤血,右心房与上腔V压 刺激压力感受器 反射性兴奋呼吸中枢血氧含量,酸性产物堆积 刺激呼吸中枢淤血性肝大、胸水、腹水 呼吸运动受限 常见于：肺心病、风心,右心衰竭发生呼吸困难的机制,（Kussmaul呼吸）机制:血中酸性代谢产物，强烈刺激 颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢特点:呼吸深长而规则，常伴鼾声常见疾
5、病:尿毒症 糖尿病酮症酸中毒,三、酸中毒性大呼吸,颅压，脑供血 刺激呼吸中枢 R 深浅节律异常常见：脑溢血、脑外伤、脑膜炎精神心理因素 呼吸困难，R浅 过度通气 呼碱3.N官能症 叹气式(功能性),四.神经精神性呼吸困难,严重贫血,红细胞增多症,输血反应,大出血休克 血氧含量降低,血压下降 刺激呼吸中枢 呼吸变快,五.血 液 病,1.发作性伴哮鸣音：支气管、肺疾病2.伴发热：感染性疾病 3.伴胸痛：肺、胸膜疾病 4.伴咳嗽吐脓痰：支气管、肺感染性疾病 5.伴吐粉红色泡沫痰：急性左心衰 6、伴昏迷：颅脑疾病、感染、中毒（CO),伴随症状与疾病,问诊要点,1、发病的情况：起病的急缓 2、呼吸困难的
6、特点 3、与活动关系4、伴随症状,发 绀,一、概 念,是指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤黏膜呈青紫色的现象。广义发绀还包括由于血液中含有较多的异常血红蛋白增多，而致皮肤黏膜出现青紫的现象。发绀多在皮肤较薄、色素较少、毛细血管丰富的部位明显，如口唇、鼻尖、颊部、甲床等。,二、发生机制,1血液中缺氧血红蛋白的绝对含量增多 当血液中还原血红蛋白50 gL，即会出现发绀。发绀是缺氧的表现，但缺氧并不一定出现发绀如严重贫血；而RBC增多的病人，无论缺氧与否，只要血中还原血红蛋白的含量超过50gL，即可出现发绀，如真性红细胞增多症。2血液中含有异常血红蛋白 如果血液中高铁血红蛋白含量大于30gL或硫化血红
7、蛋白大于5 g L，亦可使皮肤黏膜呈现青紫色。,三、病 因,临床上可将其分为两大类：1血液中脱氧血红蛋白含量增多(1)肺性发绀(2)心性发绀(3)周围循环障碍引起的发绀(4)真性红细胞增多症,2血液中存在异常血红蛋白衍生物(1)药物或化学物质中毒 如伯氨喹啉、亚硝酸盐(2)先天性高铁血红蛋白(3)硫化血红蛋白血症,四、临床表现,1、中心性发绀：发绀的特点是全身性的，除四肢与颜面外，同时也累及皮肤与黏膜，发绀部位的皮肤温暖，局部和按摩后发绀不消失。分类：肺性重症肺炎、肺水肿 心性先心,中心性发绀,2周围性发绀：发绀的特点是常见四肢的末梢，发绀部位的皮肤发凉，经局部加温或按摩后，发绀可消退。分类：
8、淤血性右心衰 缺血性闭塞性脉管炎 3混合性发绀 中心性发绀和周围性发绀同时存在称为混合性发绀。,周围性发绀,闭塞性周围动脉粥样硬化足底紫绀,4高铁血红蛋白血症：其特点是骤然出现，多为暂时性，经氧疗青紫不退，抽出的静脉血为深棕色，暴露于空气中不能变成鲜红色，但静脉滴注美蓝、大量维生素C后，可消退。称“肠原性青紫”5硫化血红蛋白：特点是：发绀持续时间长，可达几个月或更长时间，是由于硫化血红蛋白形成后，不能还原，直到红细胞死亡为止；抽出的静脉血呈蓝褐色。,五、伴随症状,1发绀伴呼吸见于严重的心、肺疾患。2发绀伴杵状指(趾)见于先心和某些慢性肺部疾患。3突然出现的发绀伴昏迷 见于某些药物引起的急性中毒、休克、呼衰。,六、问诊要点,1发病情况 起病的年龄、持续的时间、发绀出现的急缓。2发绀分布范围与温度 是全身性还是局部性，是冷还是暖。3重点询问病史 有无心肺疾病史，有无服用相关药物、食物以及便秘等病史。4伴随症状 对鉴别诊断有重要意义,
