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1、PCI合并高血糖临床病例分析,中国人民解放军总医院陈韵岱,目 录,病例资料及住院经过病例分析,一般情况,入院情况主述及现病史,主述：间断胸痛、胸闷3余年，加重5天入院现病史：无诱因出现心前区刺痛，伴胸闷、大汗、心悸、气短。疼痛无肩背放射，持续约15-30分钟。应用速效救心丸23分钟可缓解。平均1-2次/月，每次性质相似。5天前，无诱因再次出现胸痛发作，疼痛性质较前相似，但发作频率明显增加，24次/日，每次持续10-20分钟，心悸明显，自测脉率间歇810次/分。,既往史：高血压病史20余年，最高可达150/100mmHg，一直应用复方降压片2#tid及心痛定1#tid，血压可控制在110-140
2、/64-88mmHg左右。发现高血脂近12年，未进一步诊治。个人史：不嗜烟酒。婚育史无特殊。家族史：父亲因冠心病早逝，无糖尿病家族史,入院情况既往史、个人史和家族史,体格检查：BP 136/70mmHg，腹围98cm,BMI 28 kg/cm,心界无扩大，心率70次/分，律齐，心前区可及2/6级收缩期杂音，未闻及心包摩擦音。双下肢无浮肿。辅助检查：7天前无心绞痛时在外院查空腹血糖5.6mmol/L。急诊查空腹血糖7.0 mmol/L，TC 5.8mmol/L,LDL-C 3.4mmol/L,TG 2.4 mmol/L.心肌酶谱：CK 52u/l、CKMB0ng/ml、cTnI 0.05ng/m
3、l。,入院时情况查体和辅助检查,辅助检查,ECG示：II、III、avF、V56 ST段略下移，T波低平或倒置,入院诊断,胸痛待查 冠心病不稳定性心绞痛高血压，极高危，药物控制后正常血压高脂血症,住院诊治经过,入院后检查血、尿、便常规无异常；肝肾功能正常血脂：LDL-C 2.8 mmol/L，HDLC 1.0mmol/L，CHO 5.4 mmol/L，TG 2.2mmol/L，血糖：FPG 6.5 mmol/L。,冠 脉 造 影,前降支近段90%X10mm狭窄,前降支中段80%X20mm狭窄,冠 脉 造 影,前降支近段90%X10mm狭窄,前降支中段80%X20mm狭窄,诊治经过,1月27日行
4、冠脉造影前降支近段40%弥漫性狭窄远段70X5mm狭窄回旋支近段90X5mm狭窄诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病患者同意接受介入治疗,药物诊治原则,抗血小板及抗凝抗心绞痛治疗他汀降脂药物降压,药物治疗,阿斯匹林100 mg/天 舒降之20mg/天倍他乐克 25mg/BID欣康40mg QD ACEI培哚普利4mg/天,还需要检查的项目？,平日空腹血糖 5.6 mmol/L急诊随机血糖 7.0 mmol/L,OGTT？,诊治经过,增加诊断：糖耐量减低（IGT）,随 访,通过以上方案治疗：1、心绞痛症状逐渐缓解2、BP控制在128/68 mmHg3、血脂TC 3.5mmol/LLDL-C 2.0mmo
5、l/LTG 2.0mmol/L4、空腹血糖 5.8 mmol/L,经过12天住院治疗出院,出院后1月门诊复查OGTT,目 录,病例资料及住院经过病例分析,病例分析,心血管疾病患者为什么需行OGTT检测?什么是糖耐量减低（IGT）?IGT是否需要干预?如何看待餐后血糖?IGT应如何干预?如何进行临床风险的评估?,Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090.,空腹血糖受损,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,OGTT,OGTT,空腹血糖,空腹血糖,急诊入院,择期入院,人群比例(%),正常血糖,糖耐量低减,2型糖尿病,漏诊,漏诊
6、,欧洲心脏调查：冠心病患者不进行OGTT漏诊2/3的高血糖,2007年ESC/EASD指南,未诊断糖尿病的心血管疾病患者应检测OGTT,EASD,Eur Heart J 2007;28:88-136,中国专家共识重视OGTT,在所有的冠心病患者中未诊断为糖尿病者应常规行OGTT检测,冠心病合并高血糖中国专家共识诊疗流程图,冠心病（CAD）,已知糖尿病（DM）,未知糖尿病（DM）,每个月至少检测一次：空腹血糖与餐后2小时血糖每三个月检测一次：HbA1c,急性冠脉综合征入院后病情稳定时，常规行OGTT检测出院三个月后，病情稳定时，复查OGTT,有DM症状：一次测空腹血糖7.0mmol/L，或随机血
7、糖11.1mol/L，可确诊为DM无DM症状：两次测空腹血糖7.0mmol/L，可确诊为DM,空腹血糖7.0mmol/L，常规行OGTT检测,血糖异常血糖控制目标：6.1mmol/L静脉应用胰岛素内分泌科会诊,IFG：生活方式干预IGT：生活方式干预，也可药物干预，如拜唐苹，必要时内分泌科会诊,血糖正常半年查一次OGTT,稳定型冠心病,新诊断DM：内分泌科会诊,病例分析,心血管疾病患者为什么需行OGTT检测?什么是糖耐量减低（IGT）?IGT是否需要干预?如何看待餐后血糖?IGT应如何干预?如何进行临床风险的评估?,糖耐量减低（impaired glucose tolerance，IGT）：处
8、于正常血糖调节与糖尿病之间的异常代谢状态，是葡萄糖不耐受的一种类型。通常是OGTT 2h血糖7.8mmol/L但 11.1mmol/L的情况。,IGT,大血管病变的独立高危因素,心血管死亡率,升高40,升高34,DECODE Study Group,Lancet.1999 Aug 21;354(9179):617-21.,糖尿病前期IGT 危害巨大,年转化率5%-10%,全因死亡率,2型糖尿病,糖尿病前期大血管病变已经存在,Janka HU.Fortschr Med 1992;110:63741.,Bartnik et al.Eur Heart J 2004;25:1990-7.,IGT心脑血
9、管事件发生率显著增加,GAMI 研究,（p=0.003）,相对频率,IGT是心血管疾病死亡的危险因素“The Funagata Diabetes Study”,0.94,0.95,0.96,0.97,0.98,0.99,1,0,1,2,3,4,5,6,7,IGT(n=382),NGT(n=2,016),DM(n=253),DM(n=253),*p0.05(与NGT比较）,0.94,0.95,0.96,0.97,0.98,0.99,1,0,1,2,3,4,5,6,7,DM(n=189),IFG(n=155),NFG(n=2,307),*P0.05(与NFG）比较,观察时间（年）,观察时间（年）,
10、对象为40岁以上的居民2651名 Tominaga M.et al:Diabetes Care,22,920,1999,累积生存率,病例分析,心血管疾病患者为什么需行OGTT检测?什么是糖耐量减低（IGT）?IGT是否需要干预?如何看待餐后血糖?IGT应如何干预?如何进行临床风险的评估?,心血管死亡风险增加主要归因于餐后高血糖,Nakagami T,et al.Diabetologia 2004;47:38594.,(n=6,817),空腹血糖(mmol/L)经2小时血糖校正,2小时血糖(mmol/L)经空腹血糖校正,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,全因死亡,心血管
11、死亡,6.1,6.16.9,7.0,7.8,7.811.0,11.1,p=0.81,p=0.83,p0.001,p0.001,多变量风险率,DECODA研究,4 Balkau B et al.Diabetes Care 19985 Hanefeld M et al.Diabetologia 19966 Barrett-Connor E et al.Diabetes Care 19987 Donahue R.Diabetes 1987,1 DECODE Study Group.Lancet 19992 Shaw J et al.Diabetologia 19993 Tominaga M et a
12、l.Diabetes Care 1999,多项研究证实：餐后高血糖与心血管危险密切相关,降低餐后高血糖使患者心血管显著受益,IGT患者,2型糖尿病患者,1,2,2.Hanefeld M,et al.Eur Heart J 2004;25:1016,1.Chiasson JL et al.JAMA.2003，290:486-94.,拜唐苹有效降低心血管风险,Contribution(%),10.2,HbA1c quintiles(%),0,20,40,60,80,Postprandial,Fasting hyperglycaemia,PPG contributes up to 70%of glu
13、cose load,餐后血糖是整体血糖控制的重要组成部分,Diabetes Care 2003;26:881,IDF.Belgium:Lesaffre printers.August 2007,餐后高血糖有害，应予干预！,餐后和负荷后高血糖是大血管疾病的独立危险因素！,餐后高血糖危害巨大，应予干预 IDF餐后血糖指南,多项研究证实：IGT干预有效降低糖尿病发生风险,RCT 干预措施 例数 随访(年)相对危险下降大庆研究 生活方式 577 6 31-46%DPS 生活方式 522 3.2 58%DPP 生活方式 3324 2.8 58%二甲双胍 31%(2次)STOP-NIDDM 阿卡波糖 14
14、29 3.3 35.8%(2次)24.8%(1次)中国6中心 阿卡波糖 321 3 87.8%二甲双胍 76.8%,潘孝仁等,中华内科杂志,1995,34:108-112.TUOMILEHTO,et al.N Engl J Med.2001;344:1343-50DIABETES PREVENTION PROGRAM RESEARCH GROUP*.N Engl J Med 2002;346:393-403Chiasson JL et al.Lancet 2002;359(9323):2072-7杨文英等,中华内分泌代谢杂志,2001,17(6);131-134,病例分析,心血管疾病患者为什么
15、需行OGTT检测?什么是糖耐量减低（IGT）?IGT是否需要干预?IGT应如何干预?如何进行临床风险的评估?,ESC新的心血管诊治指南公布,心血管疾病预防临床实践指南,新指南更加强调了生活方式的调整，特别是体力劳动和体育锻炼、戒烟和控制体重等措施,Ian Graham,Chairperson,Dan Atar,Oslo,et al.Eur J Cardio P&R 2007,14(Supp 2):E1E40.,生活方式干预2007 IDF预防共识(2),保持健康的生活方式减轻体重(5 10%)低升糖指数食物每周大部分时间中，每天30分钟中等运动量,生活方式干预有效的潜标准 2007 IDF预防
16、共识(2),体重在1月内下降2KG或半年内降低5或稳定的血糖降低,Alberti K G M M,et al.Diabet.Med.24,451463(2007),并非所有高危人群都能接受生活方式干预并达到以上目标，因此其他方式（包括药物干预）是非常必要的！,Alberti K G M M,et al.Diabet.Med.24,451463(2007),药物干预仍非常必要 2007 IDF预防共识(2),IDF餐后血糖管理指南推荐的降低餐后血糖药物,传统的治疗药物包括：-糖苷酶抑制剂格列奈类胰岛素新型药物GLP-1DPP-4,IDF.Belgium:Lesaffre printers.Aug
17、ust 2007,IDF餐后指南重要建议,餐后两小时血糖不得超过7.8mmol/L(140mg/dl)，同时避免低血糖应进行血糖自我监测(SMBG)，由于这是目前最具可操作性的监测餐后血糖方法按需要监测治疗用药以使餐后血糖治疗达标,IDF.Belgium:Lesaffre printers.August 2007,拜唐苹唯一拥有IGT适应症的药物（经SFDA批准）,91%p=0.0226,心肌梗死,34%p=0.0059,高血压,49%p=0.0326,任一心血管事件,Chiasson JL et al.JAMA.2003，290:486-94.,阿卡波糖对IGT人群的心血管受益,中国IGT研
18、究：阿卡波糖显著改善餐后血糖,两组间变化的P值=0.0001;95%CI(26.4,12.0),潘长玉等人.Diab Res Clin Prac 2003;61:18390.,此患者在常规冠心病治疗的基础上首先进行生活方式干预每日限盐6g，主食建议每日少于5两，但患者由于冠心病活动明显减少，又无法控制主食的摄入量2月后复查OGTT，餐后血糖仍在8.4 mmol/L,于是患者接受了拜唐苹 50 mg Tid,患者接受阿卡波糖治疗,3个月后患者OGTT试验复查 餐前：5.4 mmol/L 餐后2小时：7.4 mmol/L,阿卡波糖有效控制 IGT,病例分析,心血管疾病患者为什么需行OGTT检测?什
19、么是糖耐量减低（IGT）?IGT是否需要干预?IGT应如何干预?如何进行临床风险的评估?,危险因素越多心血管疾病风险越高,2007 ESC/ESH Guidelines for the Management of Arterial Hypertension,10年心血管病风险：Framingham:30%SCORE:8%,各种危险因素互相影响，加重心肌梗死发生风险,Yusuf S,et al.Lancet.2004;364:937-952.,吸烟(1)糖尿病(2)高血压(3)高血脂(4)1+2+3 全部4项,5122561286432168421,首次心梗比值比（99CI）,大型国际病例对照研
20、究29972个病例52个国家随访期：4年,INTERHEART：各大危险因素对心肌梗死的影响研究,FINnish10年糖尿病风险评估,Eur Heart J 2007;28:88-136,SADPM（San Antonio Diabetes Prediction Model），包括年龄、性别、种族、BMI、血压、空腹血糖、甘油三酯、HDL,SADPM预测糖尿病发病风险的多变量模型,Diabetes Care 2007;30:1544-1548,小 结,心血管疾病患者常合并高血糖未诊断为糖尿病的心血管疾病患者应常规行OGTT检测IGT心脑血管事件发生率显著增加IGT应有生活方式干预和药物干预拜唐苹是唯一批准用于IGT的药物积极评估临床风险，有效干预IGT,_,关注PCI患者的血糖筛查及控制,
