医学ppt急危重症护理学课件.ppt

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1、重症监护（Intensive Care Unit）,急危重症护理学,主讲：崔 波,主要教学内容,ICU发展史及概念,监测技术,学习目标,1、掌握ICU的概念、危重病人的监护、常用监测技术2、熟悉ICU感染控制3、了解ICU的设置、管理,ICU发展史,ICU的雏形可追溯到19世纪50年代。1863年护理学南丁格尔在小的乡村医院里，把病人安置在一间由手术室通出的小房间内，直至病人恢复。这种专门为术后病人开辟的“小房间”即被认定为ICU的雏形。,1952年哥本哈根发生脊髓灰质炎大流行，呼吸衰竭患者大量死亡，人工气道持续的手法通气应用，使病死率由87%下降至40%以下，随后多家医院相继开设了ICU，并

2、激发了危重病医学的崛起。,ICU设置分类,ICU模式：1、综合性ICU：水平高、业务广、设备利用高2、专科ICU CCU 冠心病ICU RCU 呼吸系统疾病ICU NSICU 神经外科重症监护治疗病房3、部分综合性ICU ECU 急诊ICU PICU 儿科ICU SICU 外科ICU,ICU的设置与要求,三级综合医院ICU床位占总床位的2%-8%每张床占地不小于20平米单间病房面积大于18平米床位间隔大于1m温度20-22，相对湿度50-60医生：床位比例不小于1.5-2:1护士：床位比例不小于3-4:1-中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南(2006)中华医学会 重症医学分会,床边监

3、护系统、呼吸机、除颤器、简易呼吸器、输液泵、急救车、血气仪、床边B超、床边X线机、IABP(主动脉内球囊反搏)、血液净化等。,ICU装备,ICU 组织领导,医院感染重大事件回顾：1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，切口感染率为56.85%。2005年12月安徽省宿州市立医院眼科10名白内障患者手术后由于感染严重，其中9名患者应施行眼球摘除手术 2008年9月3日起，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿中8名新生儿发生DIC相继死亡,ICU感染控制,ICU容易产生感染的原因 机体抵抗力低下、高龄病人和婴儿、侵入性诊疗操作、抗菌药物的不合理使用、空气、医护

4、人员手及物体表面被污染、血制品、药品污染、医用器材被污染等。在ICU的危重症患者最易感染的部位是呼吸道、泌尿道、血管内、血液内、创口及创内引流、腹腔内、胸腔内、其它（眼、耳、口腔、皮肤、会阴部）等。,控制内源性感染 1.避免扰乱和破坏正常防御机制。2.合理使用抗菌药。3.治疗潜伏病灶。控制外源性感染 1.布局设计合理。2.加强手卫生管理（学习六部洗手法）。3.强化消毒隔离措施。4.严格人员管理：禁止和限制进入。5.加强感染监测。空气200cfu/m3,物体表面5cfu/m2,危重病人监护,收治对象 各专科危重病人，发生呼吸、循环等重要器官急性功能障碍或功能衰竭，随时可发生生命危险或存在潜在生命

5、危险，需要给予生命支持，经抢救有望好转或治愈者。治疗原则 以ICU大夫为主，专科大夫协助。ICU大夫救人专科大夫治病。,监护内容及分级 P、ECG、BP、T、SPO2、CVP、血常规、电解质、血气分析、PCWP.级监测：病危，MOF，支持治疗及监护项目累及2个器官及其以上者。级监测：病重，支持治疗和监护项目累及1个器官者。级监测：病重，保留无创监测，仍需在ICU观察治疗者。,监测技术,一、血液动力学1、心率 HR60-100次/分 用于判断心输出量（50-160）；休克指数=HR/SBP（正常值0.5和0.02）MVO2（心肌耗氧）=HRSBP（12000）2、动脉血压监测 无创监测：间接，间

6、断测压 有创动脉置管（实时、动态、连续、常用）,桡动脉 为首选，穿刺前需行Allen试验、肱动脉、尺动脉、足背动脉、股动脉,床边监护仪（接收电子信号并将压力波形和数值显示在示波屏上）压力传感器（将压力信号转化成电子信号）,高大、跳跃波形：见于主动脉瓣关闭不全或残留动脉导管未闭。,矮小波形：见于术后低心排心衰或主动脉瓣狭窄。,交替变化波形：提示有左心衰竭的迹象。,不规则波形：见于心律失常病人，如房颤、三联律等。,临床意义：SBP 不能小于脏器临界关闭压 DBP 维持脏器灌注压 MAP MAP（平均动脉压）=（2DBP+SBP）1/3 正常为60-100mmHg，反应灌注情况3、CVP 代表右心房

7、或上、下腔静脉近右心房处的压力。正常值为512cmH2O,CVP反映体内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压或右心功能的变化。如果小于5cm水柱，说明右心充盈不佳，也说明血容量不足。如果大于15到20cm水柱，则说明右心功能不良，其负荷过大，尤其是前负荷过大。适用于重要脏器大中手术；各种休克；脱水失血血容量不足；右心功能不全；大量静脉输血补液。,补液试验：在510分钟内快速输液100200ml，如CVP不升高，血压升高，提示血容量不足，如CVP立即上升0.30.5kpa，提示心功能不全。,并发症：感染、出血血肿、气胸血胸损伤等,4、肺动脉压 用于左心功能判断。应用Swan-Ganz气囊漂浮导管经

8、血流漂浮并楔嵌到肺小动脉部位，阻断该处的前向血流，此时导管头端所测得的压力即是肺动脉楔压（PAWP）。6-12mmHg 插管操作方法类似CVP测压。适合于：ARDS、循环功能不稳定者、心源性肺水肿,主要包括：急性心肌梗死伴休克；原因不明的严重低血压；多器官功能障碍；肺动脉高压；低心排综合征；血流动力学不稳定须用强心药或IABP维持的病人,并发症 心律失常：适量充气、不可用力、利多可以 气囊破裂：充气1.5ml 血栓形成和栓塞：肝素冲洗 肺栓塞：少充气 导管扭曲打结、折管、损伤心内膜：勿过深 肺出血、肺动脉破裂 感染：无菌原则,5、CO监测 一侧心室每分钟射出的总血量，又称每分心输出量，简称心输

9、出量。通过CO测定可判断心脏功能,诊断心力衰竭和低排综合征,估计预后,指导治疗。常用方法：温度热稀释法、改良有创血液动力学监测、经肺热稀释法测定CO、心阻抗心电图、多普勒超声CO测定。,正常值：4-8L/分CO=HRSV（每搏输出量）意义：取决于心脏前负荷，后负荷，心肌收缩力，判断心脏泵功能。步骤：从中心静脉导管注入冰水 温度探针感知冰水的温度并开始测量,冰水使血温降低.股动脉导管内的特殊装置感知温度变化曲线并分析。,经肺热稀释法测量CO数值校准经股动脉所得的脉搏轮廓CO值,二、ECG（一）应用范围 律、梗、导、药、电、包、肥、供、肌（二）临床意义 1、及时发现识别心律失常 2、心肌缺血和心梗

10、 3、监测电解质 4、观察起搏器功能,（三）监测方法 1、心电监测仪种类（1）心电监护系统 多参数、多功能、储存与回放、简单分析、组网,（2）Holter 24小时不间断动态监测。对突发、偶发心脏疾病尤佳。（3）遥控心电图监测机,监测心电图时主要观察指标（1）定时观察并记录心率和心律。（2）观察是否有P波，P波的形态、高度和宽度如何。（3）测量P-R间期、Q-T间期。（4）观察QRS波形是否正常，有无“漏搏”。（5）观察T波是否正常。（6）注意有无异常波形出现。,三、呼吸功能监测（一）呼吸运动观察 1、呼吸频率（RR）10-18次/分 观察频率、节律、幅度 2、常见的异常呼吸 端坐呼吸、急促深

11、大呼吸、不规则呼吸、叹息式呼吸、潮式呼吸、间停呼吸、鼾音呼吸.,（二）呼吸功能测定 1、肺容量测定（1）潮气量（VT）（2）肺活量（VC）（3）肺泡通气量（VA）（4）功能残气量（FRC）,2、肺功能测定（1）每分钟通气量(VE)男性：6.6L/min；女性：4.2L/min（2）每分钟肺泡通气量（VA）70ml/s(潮气量-生理无效腔)RR(3)最大通气量（MVV）男性：104L/min 女性82.5L/min(4)时间肺活量（TVC）,1S:88%2S:96%3S:99%(5)生理无效腔（VD）VD/VT=0.3（三）SpO2 1、原理：通过红外光传感器来测量毛细血管内氧合血红蛋白的含量,

12、评估氧合情况。正常值：96%-100%。2、用于氧疗及氧疗撤离期间病人氧合的趋势的动态监测，可以减少抽血气的频率。优点：连续性、无创性,一定范围内与SpO2有显著相关性。,监测SpO2的临床意义 Spo295，Pa0280mmHg，轻度缺氧 Spo2 90，Pa02 60mmHg，中度缺氧 Spo275，Pa0240mmHg，重度缺氧,影响SpO2准确性的因素 病人剧烈晃动 传感器未放在正确位置 血管内染色剂、CO中毒 蓝色指甲油、假指甲产生3%-6%误差 寒冷末梢循环差低血压 V/Q比值异常心输出量下降 贫血、血管活性药物的应用,（四）PetCO2 是根据红外线吸收光谱的原理设计而成的，用以

13、测定呼吸气体中的CO2浓度。（CO2主要吸收波长为4260nm的红外光）用于估计Paco2高低。PetCO2增高见于CO2产生增多、排出障碍、人工气道功能异常。PetCO2减低见于CO2产生减少、呼吸机机械故障、低温、循环功能障碍。,四、体温监测 1、正常体温 36.3 37.2 2、测温部位 直肠、食管、腋窝、鼻咽、鼓膜、口腔 3、临床意义 体表温度反应 末梢微循环功能。4、发热分度分类,低热 37.338（99.1100.4F）中等热 38.139（100.6102.2F）高热 39.141（102.4105.8F）超高热 41（105.8F）及以上 稽留热、弛张热、间歇热、回归热、不规则

14、热。,五、脑功能监测（一）颅内压 Glasgow昏迷评分表 满分:15分评分越高，表示病情越轻8分以下为昏迷最重为3分。1、测压 方法：侧脑室测压、硬膜外测压、腰穿测压、光导纤维颅内测压,正常值：1015mmHg 轻度增高 15-20mmHg 中度20-40mmHg 重度40mmHg2、适应症 各种颅内压增高患者（炎症、出血、外伤、缺氧）；颅脑手术后；使用PEEP者 PaCO2下降PH升高颅内压下降（过度通气）PaO2下降PH降低颅内压升高甚至脑水肿 体温下降一度颅内压降低约5%,（二）脑电图：EEG是通过电极记录下来的脑细胞群的自发性、节律性电活动。,（三）脑血流图 脑组织、脑脊液相对是较恒

15、定的，流入脑内的血液易发生变化。血液电阻抗能力最小，导电率最高，根据这一特征，设计了脑血流仪的装置，来测定脑动脉硬化的程度。亦可用Dopple测定。,六、肾功能监测（一）尿量（二）肾浓缩稀释（莫氏试验），通过测定正常24h尿量、昼尿量与夜尿量之比，了解远端肾小管和集合管重新收功能的检查方法。昼夜比：（3-4）：1 夜尿少于750ml 比重1.0201.010有张有弛,（三）BUN(blood urea nitrogen)正常成人空腹BUN为2.9-6.4mmolL。各种肾实质性病变，肾小球肾炎、间质性肾炎、急慢性肾功能衰竭、肾内占位性和破坏性病变。肾前性，肾后性疾病。均可使血尿素氮增高。（四）

16、血肌酐 83177umol 增高提示肾功能不全,（五）尿/血渗透压比值 尿 6001000mOsm/L 血280310mOsm/L 比值：2.50.8 反映了肾小管浓缩功能（六）内生肌酐清除率 成人 80120ml/min；新生儿 4065ml/min。尿内肌酐/血内肌酐每分钟尿量,低于参考值的80%以下表示肾小球滤过功能减退。低至5070 ml/min，为肾功能轻微损害。3150 ml/min,为肾功能中度损害。30ml/min以下，为肾功能重度损害。1120ml/min，为早期肾功能不全。610ml/min，为晚期肾功能不全。低于5ml/min，为肾功能不全终末期。,（七）酚红排泄试验PS

17、P 注射后15、30、60、120分钟，分四段留取尿液，标明时间，送化验室检查。15min0.250.51；30min0.130.24 60min0.090.17；120min0.030.10 120min总量0.630.84 当肾小管功能损害50%时，开始有排泄率的下降。,七、血气分析（一）正常值与临床意义 1、PH：代表体液的氢离子浓度，是酸碱平衡测定中的重要指标。正常值7.357.45 正常;代偿的酸碱紊乱;互相抵消的酸碱紊乱 PH大于7.45为碱血症或失代偿性碱中毒 PH小于7.35为酸血症或失代偿性酸中毒,2、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）在血液中呈物理状态下溶解的二氧化碳分子所产

18、生的压力。主要反映肺泡通气效果，是判断呼吸性酸碱平衡失常的重要参数。正常值：35-45mmHg PaCO2大于50mmHg是判断呼吸衰竭的指标。,临床意义：判断肺泡通气量；判断呼吸性酸碱失衡；判断代谢性酸碱失衡；诊断 型呼吸衰竭（缺氧并CO2贮留）；70mmHg,引起二氧化碳麻醉。还有扩张脑血管的作用致颅内压增高脑水肿。,3.动脉血氧分压（PaO2）以物理状态溶解于动脉血中的氧分子所产生的张力。反映血氧合状态，是判断缺氧及缺氧程度的重要指标。正常值:90-100mmHg PaO2低于60mmHg是诊断低氧血症的指标。,临床意义：轻度：90-60mmHg 缺氧分度：中度：60-40mmHg 重度

19、：40-20mmHg 诊断呼衰：60mmHg 诊断酸碱失衡；,4、动脉血氧饱和度（SaO2）：指实际血红蛋白与氧结合的氧含量和血红蛋白完全氧合时氧容量之比。正常值：96%-100%,5、动脉血氧含量CaCO2 指每分升动脉血含氧的ml数。它是红细胞和血浆中含氧量的总和，包括HbO2中结合的氧和物理溶解氧两部分。1620ml/d 与PaO2、Hb、呼吸功能、血液、循环都有关系。,6.实际HCO3-(AB)：指血浆中HCO3-的实际含量。正常值：22-28mmol/L意义：AB降低提示呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒代偿 AB增高提示代谢性碱中毒或呼吸性酸中毒代偿,7.标准HCO3-（SB）指全血在标准

20、条件下（即血红蛋白的氧饱和度为100，温度为37，PCO2为5.33kPa）测得的血浆中HCO3-的含量；正常值与AB相同；是代谢成分的指标，不受呼吸成分的影响；血浆PC02为5.33kPa（40mmHg）时AB=SBAB-SB为正提示CO2潴留反之为过度呼吸。,7、剩余碱（BE）：在标准条件下将血浆或血PH的滴定至7.4时所需要的酸和碱的量，是判断代谢性酸碱失衡的重要指标。正常值：-33mmol/L 意义：若滴定所需是酸，BE为正，称碱超提示缓冲碱若滴定所需是碱，BE为负，称碱缺提示缓冲碱,9.碱储备（BB）血液中缓冲酸性物质的各种主要成分。血液和血细胞中的碳酸氢根 4555mmol/L 为

21、代碱或呼酸代偿 为代酸或呼碱代偿,10、阴离子间隙（AG）血清中所测得的阳离子总数和阴离子总数之差。正常值：124mmol/L 意义：鉴别不同类型的代谢性酸中毒和三重酸碱失衡 公式：AG=Na+-(CI-+HCO3-)AG16考虑代酸存在。,11、二氧化碳总量（TCO2）28-35mmol/L 增高见于代碱、呼酸、呼酸代偿 减低见于代酸、呼碱、呼碱代偿(二)酸碱失衡判断 1、以pH判断酸中毒或碱中毒；2、以原发因素判断是呼吸性还是代谢性失衡；3、根据代偿情况判断是单纯性还是混合性酸碱失衡。,呼吸性酸中毒(PH,PaCO2)常见于:休克,药物过量,误吸,肺炎,ARDS,心肺骤停,COPD,通气不

22、足,神经肌肉疾病。治疗:改善通气,增加呼吸频率,增加潮气量。呼吸性碱中毒(PH,PaCO2)常见于:焦虑,恐惧,发热,过度机械通气。治疗:镇静,减少呼吸频率,减低潮气量。,代谢性酸中毒(PH,HCO3-)常见于:肾功能衰竭,腹泻,酮症酸中毒和乳酸酸中毒。治疗:治疗原发病,监测出入量,预防感染代谢性碱中毒(PH,HCO3-)常见于:容量丢失(呕吐腹泻或利尿等致低氯性碱中毒。治疗:治疗原发病,监测出入量,补钾。,1.分析PH2.根据PaCO2和AB(BE)分析酸碱失衡性质若两者反向变化，提示为混合型酸碱失衡；若两者同向变化，提示单纯型酸碱失衡或混合型酸碱失衡3.根据AG分析酸碱失衡性质AG增高多属代谢性酸中毒,