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1、1,产科出血危险因素的预防和评估,广西妇幼保健院 夏红卫,2,（一）产前出血危险因素,产科出血分为：产前出血 流产；异位妊娠；前置胎盘；胎盘早剥；前置血管等。产后出血,3,（二）产后出血（PPH）定义:,1.早期产后出血:24h 24h500ml 2h400ml 剖宫产24h1000ml 血球压积下降大于10%2.晚期产后出血:24h6w,4,（三）产科出血发生率高,产后出血发生率约5%-10%,5,（四）产科出血后果严重，死亡率高,并发失血性休克、凝血功能障碍进一步加重病情 严重者死亡 即使存活，将来可继发生席汉氏综合征 我国孕产妇死亡首位原因,6,引起和加重产科出血的原因分娩创伤,外阴切开
2、、撕裂有合并症的阴道分娩低或中位产钳助产剖宫产或子宫切除术子宫破裂 以前的子宫瘢痕 多次妊娠 过度刺激 分娩梗阻 宫腔内操作 中位产钳旋转,7,引起和加重产科出血的原因低血容量,低矮妇女孕期血容量增加受限孕期血容量受限严重子痫前期子痫,8,引起和加重产科出血的原因宫缩乏力,过度扩张的子宫巨大儿多胎羊水过多凝血块扩张,9,引起和加重产科出血的原因,麻醉或镇痛 阻滞麻醉导致低血压子宫肌过度疲乏 过快分娩，急产 产程延长 缩宫素或前列腺素的刺激 绒毛膜羊膜炎 前次宫缩乏力,10,引起和加重产科出血的原因-凝血缺陷,胎盘早剥死胎的长期滞留羊水栓塞败血症严重的血管内溶血过量输血严重子痫前期和子痫先天性凝
3、血性疾病抗凝治疗,11,引起和加重产科出血的原因,其他因素:肥胖 前次产后出血史,12,产后出血危险因素与出血机理,（二）产后出血的危险因素 每一种危险因素均与四个常见产后出血原因相关 一种或多种危险因素存在时更容易发生产后出血,13,产后出血危险因素与出血机理,14,产后出血危险因素与出血机理,15,产后出血危险因素与出血机理,病因,凝血块滞留,16,产后出血危险因素与出血机理,17,预防措施,18,（一）孕期预防,加强宣教，落实避孕措施，减少意外妊娠，减少流产、引产和前置胎盘；积极治疗妊娠相关疾病，不宜继续妊娠的妇女，早孕期终止妊娠；,19,（一）孕期预防,加强产前检查，向孕妇宣传孕期保健
4、知识，消除紧张、恐惧情绪；按时孕期检查；了解和识别危险征兆；加强营养和保健；,20,（一）孕期预防,危险因素评估，高危孕妇重点监测和管理积极治疗疾病，纠正贫血，预防和治疗感染积极纠正胎位异常，降低剖宫产率；高危孕妇，建议提前入院待产,21,（二）产时预防,第一产程密切观察产妇情况，做好产时指导和心理护理，消除紧张情绪，注意孕妇的营养及休息；产时监护过程中，要密切注意观察产程、胎心、宫缩变化，随时了解宫口扩张和胎先露下降情况，及时发现并处理产程延长、停滞。,22,（二）产时预防,第二产程指导产妇适时正确使用腹压，防止胎儿娩出过快，双胎分娩更应适当掌握两个胎儿出生的间隔时间，一般以15分钟为宜；注
5、意保护会阴，掌握会阴切开术的适应证及手术时 机，规范助产操作，防止软产道损伤需行会阴侧切、阴道助产者，切口应严格止血，及时缝合伤口,23,（二）产时预防,第二产程 助娩胎儿时动作应轻柔，不能过急、过快，以免损伤软产道及会阴组织；有产后出血倾向者，第二产程应及时建立静脉通道，以备静脉应用缩宫剂、输液输血、补充血容量、纠正休克的治疗使用。,24,（二）产时预防,第三产程-关键时期胎儿娩出后，即刻检查阴道出血量，并立即应用宫缩剂，严密观察子宫收缩情况；不要过早、粗暴揉挤子宫和牵拉脐带，待有胎盘剥离征象时，再适力牵拉脐带协助胎盘娩出；,25,（二）产时预防,第三产程胎盘剥离有困难者，切勿强行挖取；胎盘
6、娩出后应仔细检查胎盘胎膜是否完整；术后常规检查软产道有无裂伤或血肿有裂伤应及时缝合，注意结扎出血点必要时应行宫内或阴道内填塞纱布,26,（三）产后预防,产后2小时在产房严密观察常规观察:血压、脉搏、膀胱充盈情况、阴道出血量、会阴伤口、肛门有无坠胀感密切观察:生命体征、全身情况和面色变化，特别是大出血发生休克的症状,27,（三）产后预防,检查宫底高度，按摩子宫，将官腔内积血挤出，以促进宫缩鼓励产妇及时排空膀胱，不能排空者应予导尿失血过多者应及早补充血容量鼓励对新生儿早接触、早哺乳；加强产妇心理引导，缓解产妇不良情绪 如对家庭成员不满或对新生儿性别不满的情绪,28,常见易引发产科出血的产科并发症,
7、前置胎盘胎盘早剥妊娠期高血压疾病妊娠期贫血,29,（一）前置胎盘定义,胎盘的正常附着位置在子宫体的后壁、前壁或侧壁，远离子宫颈内口。孕28周后，若胎盘附着在子宫下段，其下缘达到或覆盖子宫内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。,30,（二）前置胎盘临床分类,1.完全性或中央性前置胎盘 子宫颈内口全部被胎盘组织覆盖。2.部分性前置胎盘 子宫颈内口部分被胎盘组织覆盖。3.边缘性前置胎盘 胎盘附着于子宫下段，边缘达子宫颈内口但未 超越。4.低置胎盘 胎盘种植于子宫下段，其边缘接近子宫颈内口。,31,(三)前置胎盘易引发产后出血的原因,由于子宫下段肌组织菲薄收缩力差，既不能使附着的胎盘完全剥离，也不能
8、有效收缩压迫胎盘剥离面开放血窦而止血，故常发生产后出血且量多而难于控制,32,(四)前置胎盘的预防,做好计划生育：避孕避免多产、多次刮宫、引产及剖宫产预防感染减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎戒烟、戒毒、避免被动吸烟加强孕妇管理强调适时、必要的产前检查及正确的孕期指导做好对前置胎盘的早期诊断，正确进行处理，及时转诊,33,(五)前置胎盘发生产后出血的预防,剖宫产胎儿娩出后：立即注射缩宫素10-20单位 无齿卵圆钳钳夹子宫边缘以止血 迅速徒手剥离胎盘 按摩子宫减少出血,34,(五)前置胎盘发生产后出血的预防,人工剥离胎盘后：热盐水纱布垫压迫明胶海绵上放凝血酶，置出血部位再加压沙垫压迫10分钟可吸收线局
9、部“”字缝合开放的血窦宫腔填纱或B-lynch缝合结扎双侧子宫动脉、髂内动脉经上述处理胎盘剥离面仍出血不止，应考虑子宫切除术,35,（一）胎盘早剥定义,妊娠20周后或分娩期，正常附着的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。,36,（二）胎盘早剥临床类型,显性出血型 约占80%。胎盘剥离面位置大多偏离胎盘中央，胎盘后出血易冲开胎盘边缘及胎膜，经子宫颈外流出而表现为阴道流血。一般仅部分胎盘早期剥离，且并发症少而轻。隐性出血型 约占20%。胎盘剥离大多起自胎盘中央，出血积聚于胎盘后或 宫腔，无阴道流血。胎盘剥离面积往往较大，甚至完全剥离而伴有严重并发症。混合性出血型 既有显性又有隐
10、性出血。一般先内出血，后因血液冲开胎盘边缘及胎膜，经子宫颈口外流而有外出血。并发症轻重取决于内出血量及病因。,37,按病情可分为3度,度 离面通常不超过1/3，多见于分娩期，症状 轻，分娩后检查胎盘有血块压迹。度 剥离面1/3左右。度 剥离面超过1/3常伴休克和凝血功能障碍。胎儿大多死胎或重度窒息,38,(三)胎盘早剥易引发产后出血的原因,发生胎盘早剥时，血液积聚于胎盘与子宫壁间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，可引起肌纤维分离、断裂甚至变性。子宫肌层由于血液浸润，收缩力减弱，易造成产后出血严重的胎盘早剥，可从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶，激活凝血系统，导致DIC。
11、,39,(四)胎盘早剥的预防,建立健全孕产妇三级保健制度 积极防治妊高病、慢高、肾脏疾病宫缩间歇期人工破膜；防止宫内压力突然降低 羊水过多人工破膜时要缓慢排放羊水 双胎妊娠防止第一胎娩出过快鼓励孕妇适量活动，避免长时间仰卧；避免腹部外伤。,40,(五)胎盘早剥发生产后出血的预防,早期识别，积极处理发生后动态监测凝血功能胎儿娩出后立即给予子宫收缩药物缩宫素、麦角新碱、米索前列醇等持续子宫按摩严重时快速输新鲜冰冻血浆补充凝血因子必要行子宫次全切除术,41,妊娠期高血压疾病易引起产后出血的原因,妊娠期高血压疾病患者由于子宫胎盘血管痉挛，发生急性动脉粥样硬化，管腔狭窄，灌注不良，不同程度的梗塞，引起远
12、端毛细血管缺血、缺氧、坏死、出血底蜕膜出血形成胎盘后血肿，易发生胎盘早剥，导致子宫收缩乏力，引发产后出血。,42,(一)妊娠期贫血的诊断标准:,世界卫生组织：外周血红蛋白110g/L及血细胞比容0.33我国：血红蛋白100g/L红细胞计数3.51012/L 血细胞比容0.30,43,(一)妊娠期贫血的分度,轻度：红细胞（3.0-3.5）1012/L，血红蛋白 81-100g/L中度：红细胞（2.0-3.0）1012/L，血红蛋白 60-80g/L重度：红细胞（1.0-2.0）1012/L，血红蛋白31-60g/L极重度：红细胞1.01012/L，血红蛋白 30g/L,44,妊娠期贫血易引起产后
13、出血的原因,母体过度缺铁,使骨髓造血功能下降,血管壁脆性及通透性增加,加大出血倾向。由于红细胞生成减少，携氧能力减弱，在分娩过程中，产妇体能消耗过快，对分娩耐受力降低，宫缩乏力，导致产后出血。贫血患者由于氧储备不足，对出血耐受性差，易发生出血性休克。,45,妊娠期贫血的预防,孕期饮食营养的宣传教育和指导特殊疾病适当治疗（如寄生虫病）妊娠前停用影响叶酸代谢的药物口服避孕药、抗癫痫药、酒精等高危孕妇补充叶酸每日口服0.5-1mg，连续服用8-12周定期检测血常规发现贫血应及时纠正,46,妊娠贫血发生产后出血的预防,临产后：鼓励进食避免产程过长或急产中度或重度贫血者，应配新鲜血备用，并开放静脉宫口开全后：缩短第二产程避免意外产伤,47,胎儿肩娩出后,立即静脉注射缩宫素10-20单位，缩宫素20单位静滴至少2小时 处理会阴阴道伤口 无菌操作技术 广谱抗生素预防感染 剖宫产时：术中应尽量减少出血 注意输液或输血的总量和速度,48,
