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1、1,第十六章 医疗与护理文件的记录,苏北人民医院马勇波,2,医疗与护理文件,医疗与护理文件统称为“病历”或“病案”是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。是医疗、护理活动的记录。客观、真实的记录着患者疾病发生、发展、治疗和转归的全过程，反映了医疗机构医疗行为的全过程 是医疗护理质量、水平的真实反映。护理文件是病历的重要组成部分护理记录：是护士对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。,3,课程内容,第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求第二节 护理文件的书写,4,课程目标,了解医疗与护理文件的记录、保管要求掌握护理文件的书写,5
2、,第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求,一、医疗护理文件记录的意义二、医疗护理文件的记录要求三、医疗护理文件的保管要求四、医疗护理文件的排列顺序,6,一、医疗护理文件记录的意义,提供信息提供教学与科研资料提供评价依据提供法律依据,7,二、医疗护理文件的记录要求,及时准确完整客观真实简明扼要清晰,8,三、医疗护理文件的保管要求,各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回。必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散、丢失。患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区。,9,三、医疗护理文件的保管要求,医疗文件应妥善保存：出院或死亡的病案应整理后
3、交病案室，并按卫生行政部门规定的保存期限保管。体温单、医嘱单、特别护理记录单长期保存病区交班报告本保存1年。,10,四、医疗护理文件的排列顺序,住院患者病案排列顺序体温单医嘱单入院记录病史及体格检查病程记录会诊记录各种检验和检查报告护理记录单住院病历首页门急诊病历,出院患者病案排列顺序住院病历首页出院或死亡记录入院记录病史及体格检查病程记录会诊记录各种检验和检查报告护理记录单医嘱单体温单,11,第二节 护理文件的书写,一、体温单二、医嘱单三、出入液量记录单四、护理记录单五、病室交班报告六、护理病历,12,一、体温单,用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其它情 况，如出入院、手术、分娩、转科或死亡时
4、 间，大便、小便、出入量、血压、体重等。住院期间体温单排列在病历的最前面。出院病历体温单排在最后面。,13,14,一、体温单,眉栏填写用蓝钢笔填写姓名、科别、病区、住院号及日期及住院日数等项目。填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，如2007一01一04其余六天只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日。“住院日数”从入院第一天开始填写，直至出院。,15,一、体温单,用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第1日，依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子进行填写，如3/7表示第一次手术后7
5、天，第二次手术后3天,16,一、体温单,4042之间填写用红钢笔在4042横线之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、回室、出院、死亡时间，时间采用24小时制。如入院于十时十五分；手术于十一时。(江苏省入院十时十五分；手术十一时)用红钢笔 纵写“拒测”、“外出”、或“请假”(江苏省在34一35 之间书写),17,一、体温单,34以下（底栏）内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入量、皮试及其它等。数据阿拉伯数字。蓝钢笔书写。,18,一、体温单,34以下（底栏）大便次数的记录：“”、“1/E”、“11/E”。尿量：“C”、“”、如“1500/C”。出入量：分别记录24h出、入量。体重：
6、入院时记录一次、“卧床”。血压：入院时记录一次。皮试：蓝笔（阴性）如青霉素（阴性）、红笔（阳性）如青霉素（阳性）。其它：如各种穿刺、腹围等。页码：蓝钢笔书写。,19,20,一、体温单,体温、脉搏、呼吸曲线的绘制体温曲线的绘制口温为蓝“”，腋温为蓝“”，肛温为蓝“”。相邻的温度用蓝线相连，相同两次体温间可不连接。如体温不升，与35线处划一蓝“”，并在蓝点处向下划箭头“”，长度不超过两小格，并与相邻温度相连。,21,一、体温单,物理降温或药物降温半小时后，应重测体温。重测的体温以红“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得的温度仍用蓝线与降温前温度相连。体温若与
7、上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上一小英文字母“v”(verified，核实),22,一、体温单,若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温的，则在体温单4042横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”、“外出”或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。需每两小时测一次体温时，应记录在q2h体温专用单或特护上。,23,一、体温单,测温频率：新入院患者每日测量体温、脉搏2次（6：00-14：00）连续三天。体温39以上（口温）每4h测量一次。体温38-38.9 每日测量4次。体温37.5-37.9每日测量三次（6：00-14：00-18：
8、00）至正常。一般患者 每天14：00测量体温、脉搏一次,24,一、体温单,脉搏、心率曲线的绘制用红“”表示，相邻脉搏用红线相连。将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内，相邻脉率或心率以红线相连，相同两次脉率或心率间可不连线。脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“”。脉搏短绌时，心率用红“”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏和心率两曲线间用红笔划斜线填满，使用心脏起搏器的患者，心率以“H”表示，相邻心率以红线相连。,25,一、体温单,呼吸曲线的绘制呼吸用蓝“”将实际测量的呼吸次数，用蓝笔绘制于体温单相应时间格内，相邻的呼吸用蓝线相连，在相同两次呼吸间可不连线。呼
9、吸与脉搏重叠时，先划呼吸蓝“”，再用红笔在其外划红圈“O”使用呼吸器的患者,呼吸用表示，蓝线相连。呼吸不作常规测试，特殊需要时遵医嘱执行,26,27,一、体温单,体温单书写质量整洁按规定测温点园线直无缺项记录准确,28,二、医嘱单,医嘱（physicians order）：是医生根据病人病情的需要,为达到诊治目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱内容：日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、病情、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药物应注明浓度、剂量、用法、时间（或次数）。,29,30,31,二、医嘱单,与医嘱有关的表格医嘱单：是医生直接开写医嘱所用
10、，也是护士执行医嘱的依据。各种执行卡：服药单、饮食单、治疗单、注射单、输液单。长期医嘱执行单。,32,二、医嘱单,医嘱的种类长期医嘱临时医嘱备用医嘱长期备用医嘱临时备用医嘱,33,二、医嘱单,医嘱的种类长期医嘱：有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。如内科疾病护理常规、级护理、流质、安茶碱0.1 T.i.d 临时医嘱：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次。如 心痛定10mg 舌下含服 st,34,二、医嘱单,医嘱的种类备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。(1)长期备用医嘱（prn）：指有效时间在24h以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔
11、，由医生注明停止日期后方失效。如度冷丁50mg im q6h prn(2)临时备用医嘱（sos）：指自医生开写医嘱起12h内有效，需要时用，过期未执行则失效。如可待因0.03 po sos。,35,二、医嘱单,长期医嘱的处理方法医生开写长期医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡上，转抄时须注明执行的具体时间并签全名。定期执行的长期医嘱应在执行卡上注明具体的执行时间。如q8h医嘱8412、Tid 8124护士执行长期医嘱后应在长期医嘱执行单上注明执行的时间，并签全名。若使用序号式长期医嘱执行单，务必保证长期医嘱执行单上的序号与长期医嘱序号对应
12、，与执行医嘱的内容相一致。,36,37,38,二、医嘱单,临时医嘱处理医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签上全名。有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时转抄至临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。,39,40,二、医嘱单,备用医嘱的处理方法长期备用医嘱：由医生开写在长期医嘱单上，必须注明执行时间。护士每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名，以供下一班参考。临时备用医嘱：由医生开写在临时医嘱单上，12h内有效。若过时未执行即失效，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”二字。,41,
13、二、医嘱单,停止医嘱处理把相应执行单上的有关项目注销，同时注明停止日期和时间。在医嘱单原医嘱后，由医生填写停止日期、时间、签名，护士在执行者栏内签全名。,42,二、医嘱单,重整医嘱处理：凡长期医嘱单超过3张，或医嘱调整项目较多时需重整医嘱。由医生在原医嘱最后一行下面划一红横线，在红线下用红笔写“整理医嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间的排列顺序抄于红线下。抄录完毕核对无误后签上全名。当患者手术、分娩、或转科后，也需重整医嘱，即由医生在原医嘱最后一项下面划一红横线，并在其下用红笔写“术后医嘱”、“分娩医嘱”、“转科医嘱”等，然后再开写新医嘱，红线以上的医嘱自行停止。医生重整医嘱后，
14、由当班护士核对无误后在整理之后的有效医嘱执行者栏内签上全名。,43,二、医嘱单,注意事项医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱。紧急抢救或手术过程中，医生下达口头医嘱。处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱。对有疑问的医嘱应查询清楚方可执行。不可执行错误医嘱。医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名。,44,二、医嘱单,注意事项：凡是写在医嘱本上而又不需执行的医嘱,不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。,45,附：随着高科技的发展，目前有的医院在医嘱的开 出、执
15、行与抄写过程中均 使用了电子计算机，因各 医院使用的软件不同，故 使用方法从略。,46,三、出入液量记录单,常用于休克、大面积烧伤、大手术后或心脏病、肾脏疾病、肝硬化腹水等患者 使用专用记录单或危重症护理记录单,47,三、出入液量记录单,记录内容和要求每日摄入量：包括每日的饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量等。每日排出量：主要为尿量，此外其它途径的排出液，如大便量、呕吐物量、咯出物量（咯血、咯痰）、出血量、引流量、创面渗液量等，也应作为排出量加以测量和记录。除大便记录次数外，液体以ml为单位记录。,48,三、出入液量记录单,记录方法用蓝钢笔填写眉栏各项内容。日间7时至19时用蓝钢笔记录，夜
16、间19时至次晨7时用红钢笔记录。记录同一时间的摄入量和排出量，在同一横格上开始记录；对于不同时间的摄入量和排出量，应各自另起一行记录。12h或24h就患者的出入量做一次小结或总结不需继续记录出入液量后，记录单无须保存,49,50,四、护理记录单,护理记录分为：危重患者护理记录（特别护理记录）一般患者护理记录,51,危重患者护理记录（特别护理记录）适用于危重、抢救、大手术后或特殊治疗须严密观察病情的病人，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果。,四、护理记录单,52,一般患者护理记录 护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。,四、护理记录单,53,四、护理记录单,记录内容患
17、者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应等。,54,四、护理记录单,危重患者护理记录方法用蓝钢笔填写危重患者护理记录单眉栏各项。日间7时至19时用蓝钢笔记录，夜间19时至次晨7时用红钢笔记录。及时准确地记录患者的生命体征、出入量等。病情及处理栏内要详细记录患者的病情变化，治疗、护理措施以及效果，并签全名。12h或24h就患者的总出入量、病情、治疗护理做一次小结或总结。12h小结用蓝钢笔书写，24h总结用红钢笔书写。患者出院或死亡后，特别护理记录单应随病历留档保存。,55,四、护理记录单,一般患者护理记录方法用蓝钢笔书写一般患者护理记录单。
18、完整填写眉栏各项内容。日期、时间具体到分钟。重点记录病情观察情况、护理措施和效果、护士签名。,56,57,58,59,举例：肺炎病人首次护理记录,2005年09月10日09:00 患者因“咳嗽、咳痰1周，发热1天，呼吸困难2h”于8:00扶坐轮椅入院，神志清楚、烦躁不安、口唇紫绀，T38.7，R26次/分，P110次/分，BP100/70mmHg，咳嗽、咯黄色粘痰，给予一级护理、半卧位，吸氧3L/min，止咳祛痰、静脉滴注青霉素，加床栏，头枕冰袋等措施，告知吸氧注意事项，嘱多饮水每天1000ml，病人自诉症状好转。李红,60,举例：肺炎病人一般护理记录,2005年09月11日10:28 患者神
19、志清楚，口唇轻度紫绀，平卧位安静休息，昨日睡眠8小时，诉进食少，3天未解大便，腹胀不适。T37.237.8，R24次/分，时有咳嗽，能咳出少量黄脓痰，继续给予吸氧2L/min、止咳祛痰抗感染治疗。教会病人腹部按摩，开塞露1支塞肛。嘱少食多餐易消化饮食、食香蕉、蔬菜、水果，坚持饮水每天1000ml。李红,61,举例：肺炎病人一般护理记录,2005年09月11日16:30，患者解硬便约200g，诉腹部舒适，14:00 T36.5。李红,62,63,五、病室交班报告,交班内容危重患者：主诉、生命体征、神志、病情动态、特殊的抢救及治疗护理下一班需重点观察和注意的事项。手术患者：准备手术的患者应写明术前
20、准备和术前用药情况等。当天手术患者需写明麻醉种类，手术名称及过程，麻醉清醒时间，回病房后的生命体征、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。,64,五、病室交班报告,交班内容产妇：产式、胎次、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况。老年、小儿和生活不能自理的病人：生活护理情况，如口腔护理、褥疮护理及饮食护理。其它：心理状态;睡眠情况;治疗效果;药物反应和需要重点观察项目;注意事项及完成的事项。,65,五、病室交班报告,书写顺序填写栏目所列的各项 根据下列顺序，按床号先后书写（1）先填写当日离开病区的患者：即出院、转出(注明转何院、何科)、死亡(注明原因与时间)。（2）再写进入病区的患者：即新入院或转入患
21、者(注明何科、何院转入)。（3）最后写本班重点患者：即手术、分娩、重危及有异常情况的患者。,66,67,五、病室交班报告,书写要求应在经常巡视和了解病情的基础上书写；书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出；字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢笔书写，晚夜间用红钢笔书写；,68,五、病室交班报告,填写时，先写床号、姓名、诊断；后报告生命体征，并注明时间；再简要记录病情、治疗和护理；对新入院、转入、手术、分娩病人，在诊断的下方分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重病人做红色标记“”或“危”；写完后注明页数并签名；护士长应每班检查，符合质量后签全名。,69,六、护理病历,有关患者的健康资
22、料、护理诊断、护理目标、护理措施、护理记录和效果评价等方面的记录主要内容入院评估表住院评估表护理计划单护理记录单健康教育计划,70,六、护理病历,入院评估表用于对新入院患者进行的初步护理评估，并通过评估找出患者的健康问题，确立护理诊断。主要内容包括患者的一般资料、现在健康状况、既往健康状况、心理状况、社会状况等。,71,六、护理病历,住院评估表及时、全面掌握患者病情的动态变化，护士应对其分管的患者视病情每班、每天或数天进行评估。,72,六、护理病历,护理计划单是护理人员对患者实施整体护理的具体方案。包括护理诊断、护理目标、护理措施和效果评价等。,73,六、护理病历,护理记录单是护士运用护理程序
23、的方法为患者解决问题的记录。包括患者的护理诊断问题、护士所采取的护理措施和执行措施后的效果等。常采记录格式有两种：（1）P（problem）、I（intervention）、O（outcome）格式（简称PIO格式）（2）S（subjective data）、O（objective data）、A（assessment）、P（plan）、E（evaluation）格式（简称SOAPE格式）,74,六、护理病历,健康教育计划单是为恢复和促进患者健康，而制定和实施帮助患者掌握健康知识的学习计划与技能训练计划包括：(1)住院期间的健康教育计划(2)出院指导,75,复习题,1、护理记录2、护理文件书写内容3、体温单4042 横线之间填写的内容4、医嘱及其种类5、医嘱处理的注意事项6、哪些病人须做好特别护理观察记录7、特别护理记录单病情栏记录哪些内容8、病室交班报告书写的内容、顺序、要求,
